Решение задачи: Составление истории болезни пациента

На основании представленных записей из дневника осмотра, я составил структурированную историю болезни пациента. Этот текст оформлен так, чтобы его было удобно переписать в тетрадь. История болезни Пациент: Василий Васильевич П. Возраст: 68 лет. Социальный статус: Сельский житель, пенсионер. 1. Жалобы пациента — Боли в животе в течение 3-х дней (преимущественно по центру и справа, с приемом пищи не связаны). — Боль в пятке. — Тошнота, рвота до 4-х раз. — Повышение температуры тела в течение 2-х дней (субъективно жар и озноб, температуру не измерял). — Изменение цвета кожных покровов и склер (пожелтение). — Потемнение мочи и затруднение мочеиспускания. — Одышка при физической нагрузке. — Сухость во рту и жажда в последние 2 дня. — Отеки и выраженные вены на ногах. — Продуктивный кашель. 2. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi) Боли в животе впервые появились около 5 лет назад, купировались приемом лекарств. Настоящее ухудшение в течение 3-х дней. Самостоятельно принимал таблетку, данную соседкой, эффект незначительный. Состояние ухудшается, нарастает слабость и желтушность. 3. Анамнез жизни (Anamnesis vitae) — Операции: в детстве — аппендиктомия, 10 лет назад — удаление паховой грыжи. — Сердечно-сосудистые заболевания: перенес стентирование (забирала скорая помощь), отмечает перебои в сердце и повышение артериального давления. — Вредные привычки: курит с 13 лет (1 пачка в день), употребляет алкоголь (самогон 150 гр. за обедом, сегодня не принимал). — Сопутствующие нарушения: отмечалось повышение сахара в крови (не контролирует). — Травмы, туберкулез, ВИЧ, гепатиты: отрицает. — Аллергологический анамнез: аллергия на пенициллин (сыпь на коже). 4. Объективный осмотр — Телосложение: нормальное. — Кожные покровы: иктеричность (пожелтение) кожи и склер. — Сосудистая система: варикозное расширение вен нижних конечностей, отеки стоп и голеней. — Дыхательная система: кашель с мокротой. — Пищеварительная система: язык сухой, живот болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Стул в норме, но не ежедневный. Предварительное заключение: Учитывая возраст пациента, наличие болей в правом подреберье, рвоту, желтуху и потемнение мочи, нельзя исключить патологию желчевыводящих путей (холецистит, желчнокаменная болезнь) или обострение проблем с печенью на фоне хронической интоксикации. Также требуется контроль сахарного диабета и состояния сердечно-сосудистой системы.