Реши задачу: На основании представленных данных из учебника и записей о пациенте, составим учебную историю болезни, которую удобно переписать в тетрадь.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: Василий Васильевич П.
Возраст: 68 лет.
Профессия: пенсионер.
Место жительства: сельский житель.
II. ЖАЛОБЫ (Субъективная часть)
1. Основные жалобы:
- Боли в животе в течение 3-х дней, локализованные преимущественно по центру и справа.
- Тошнота, рвота до 4-х раз.
- Повышение температуры тела в течение 2-х дней (сопровождалось жаром и ознобом).
- Пожелтение склер глаз и кожных покровов.
- Потемнение мочи.
- Затруднение мочеиспускания.
2. Жалобы общего характера и по системам:
- Сухость во рту и жажда (последние 2 дня).
- Продуктивный кашель.
- Одышка при физической нагрузке.
- Периодические перебои в работе сердца и повышение артериального давления.
- Наличие отеков на ногах, расширение вен нижних конечностей.
III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Считает себя больным в течение 3-х дней, когда усилились боли в животе. Ранее (5 лет назад) подобные боли уже возникали после употребления жирной пищи (пирожное, сало), проходили самостоятельно или после приема лекарств. В данный момент состояние ухудшилось, домашние средства не помогают. Заметил желтушность глаз и потемнение мочи.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
- Перенесенные операции: аппендэктомия (в детстве), удаление паховой грыжи (10 лет назад).
- Сопутствующие заболевания: сахарный диабет (не контролирует), гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей.
- Вредные привычки: курит с 13 лет (1 пачка в день), употребляет алкоголь (самогон 150 г за обедом).
- Аллергологический анамнез: аллергия на пенициллин (проявляется кожной сыпью).
- Эпидемиологический анамнез: туберкулез, ВИЧ, сифилис отрицает.
V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб на боли в правом подреберье, связь болей с приемом жирной пищи в анамнезе, наличие тошноты, рвоты, лихорадки и механической желтухи (желтушность склер, темная моча), можно предположить:
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Осложнение: Механическая желтуха. Холедохолитиаз?
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Для подтверждения диагноза и определения тактики лечения необходимо:
1. Лабораторные методы:
- Клинический анализ крови (выявление лейкоцитоза и сдвига формулы влево как признаков воспаления).
- Биохимический анализ крови (билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза — для оценки степени желтухи; сахар крови — контроль диабета).
- Общий анализ мочи (определение желчных пигментов).
2. Инструментальные методы:
- УЗИ органов брюшной полости (золотой стандарт для обнаружения камней в желчном пузыре и расширения желчных протоков).
- ФГДС (оценка состояния двенадцатиперстной кишки и большого сосочка).
- ЭКГ (учитывая возраст и жалобы на перебои в сердце).
3. Консультации специалистов:
- Хирург (решение вопроса об экстренной операции).
- Терапевт/Эндокринолог (коррекция уровня сахара и давления).
Доработай историю,лишнее ,что не соответствует опросу, убер. Чего нет добавь
Нажмите для увеличения
lightbulbКраткий ответ
Представлено решение учебной задачи по составлению истории болезни на основе предоставленных данных. Подробно описаны жалобы, паспортные данные и анамнез пациента.
check_circle
Подробное решение
Для того чтобы история болезни соответствовала предоставленным записям и была удобна для переписывания в тетрадь, я структурировал данные, убрал лишние предположения и добавил детали, указанные в вашем опросе (про стент, ФЛГ и особенности анамнеза).
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
ФИО: Василий Васильевич П.
Возраст: 68 лет.
Социальный статус: пенсионер, сельский житель.
Семейное положение: женат.
II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
1. Основные:
— Боли в животе в течение 3-х дней (преимущественно по центру и справа), не связанные с дыханием.
— Тошнота и рвота до 4-х раз.
— Пожелтение склер и кожи.
— Потемнение мочи.
— Затруднение мочеиспускания.
— Повышение температуры тела в последние 2 дня (сопровождалось жаром и ознобом, температуру не измерял).
2. Дополнительные:
— Сухость во рту и сильная жажда (последние 2 дня).
— Продуктивный кашель (с мокротой).
— Одышка при физической нагрузке.
— Периодические перебои в сердце и повышение АД.
— Наличие отеков и расширенных вен на ногах.
III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Болеет в течение 3-х дней. Состояние постепенно ухудшалось, боли не проходили, поэтому обратился за помощью. Подобные приступы болей возникали и ранее (около 5 лет назад), обычно после употребления жирной пищи (пирожное, сало). Ранее приступы проходили самостоятельно. В данный момент принимал лекарство, данное соседкой, но оно помогло лишь незначительно и ненадолго.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
1. Перенесенные заболевания и операции:
— В детстве: аппендицит.
— 10 лет назад: операция по поводу паховой грыжи.
— В анамнезе: операция на сердце (установлен стент).
— ФЛГ: 3 года назад, без патологий.
— Сопутствующие: сахарный диабет (выявлялся повышенный сахар, но пациент за ним не следит), варикозное расширение вен нижних конечностей.
2. Вредные привычки:
— Курение: с 13 лет по 1 пачке в день.
— Алкоголь: употребляет самогон (около 150 г за обедом), сегодня не принимал.
3. Аллергологический анамнез:
— Аллергия на пенициллин (проявляется в виде кожной сыпи).
4. Эпидемиологический анамнез:
— Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, сифилис — отрицает.
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
— Телосложение: нормальное (нормостеник).
— Кожные покровы: желтушность кожи и склер.
— Сосудистые изменения: выраженное варикозное расширение вен на ногах, отечность голеней.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб на боли в правом подреберье и эпигастрии, рвоту, наличие механической желтухи (желтушность кожи, темная моча) и связи заболевания с приемом жирной пищи, можно выставить диагноз:
Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Осложнение: Механическая желтуха.
Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца, состояние после стентирования. Гипертоническая болезнь. Сахарный диабет 2 типа (некомпенсированный). Варикозная болезнь нижних конечностей.
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Лабораторная диагностика:
— Клинический анализ крови (определение уровня лейкоцитов и СОЭ).
— Биохимический анализ крови (билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, глюкоза крови).
— Общий анализ мочи.
2. Инструментальная диагностика:
— УЗИ органов брюшной полости (оценка состояния желчного пузыря и протоков).
— ЭКГ (контроль сердечного ритма).
— Консультация хирурга и эндокринолога.
