Решение задачи: Составление учебной истории болезни
calendar_today
schedule3 мин. чтения
visibility1 просмотр
help_outlineУсловие задачи
Реши задачу: На основании представленных данных из учебника и записей о пациенте, составим учебную историю болезни, которую удобно переписать в тетрадь.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: Василий Васильевич П.
Возраст: 68 лет.
Профессия: пенсионер.
Место жительства: сельский житель.
II. ЖАЛОБЫ (Субъективная часть)
1. Основные жалобы:
- Боли в животе в течение 3-х дней, локализованные преимущественно по центру и справа.
- Тошнота, рвота до 4-х раз.
- Повышение температуры тела в течение 2-х дней (сопровождалось жаром и ознобом).
- Пожелтение склер глаз и кожных покровов.
- Потемнение мочи.
- Затруднение мочеиспускания.
2. Жалобы общего характера и по системам:
- Сухость во рту и жажда (последние 2 дня).
- Продуктивный кашель.
- Одышка при физической нагрузке.
- Периодические перебои в работе сердца и повышение артериального давления.
- Наличие отеков на ногах, расширение вен нижних конечностей.
III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Считает себя больным в течение 3-х дней, когда усилились боли в животе. Ранее (5 лет назад) подобные боли уже возникали после употребления жирной пищи (пирожное, сало), проходили самостоятельно или после приема лекарств. В данный момент состояние ухудшилось, домашние средства не помогают. Заметил желтушность глаз и потемнение мочи.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
- Перенесенные операции: аппендэктомия (в детстве), удаление паховой грыжи (10 лет назад).
- Сопутствующие заболевания: сахарный диабет (не контролирует), гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей.
- Вредные привычки: курит с 13 лет (1 пачка в день), употребляет алкоголь (самогон 150 г за обедом).
- Аллергологический анамнез: аллергия на пенициллин (проявляется кожной сыпью).
- Эпидемиологический анамнез: туберкулез, ВИЧ, сифилис отрицает.
V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб на боли в правом подреберье, связь болей с приемом жирной пищи в анамнезе, наличие тошноты, рвоты, лихорадки и механической желтухи (желтушность склер, темная моча), можно предположить:
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Осложнение: Механическая желтуха. Холедохолитиаз?
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Для подтверждения диагноза и определения тактики лечения необходимо:
1. Лабораторные методы:
- Клинический анализ крови (выявление лейкоцитоза и сдвига формулы влево как признаков воспаления).
- Биохимический анализ крови (билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза — для оценки степени желтухи; сахар крови — контроль диабета).
- Общий анализ мочи (определение желчных пигментов).
2. Инструментальные методы:
- УЗИ органов брюшной полости (золотой стандарт для обнаружения камней в желчном пузыре и расширения желчных протоков).
- ФГДС (оценка состояния двенадцатиперстной кишки и большого сосочка).
- ЭКГ (учитывая возраст и жалобы на перебои в сердце).
3. Консультации специалистов:
- Хирург (решение вопроса об экстренной операции).
- Терапевт/Эндокринолог (коррекция уровня сахара и давления).
Доработай историю,лишнее ,что не соответствует опросу, убер. Чего нет добавь Реши задачу: Переработай для студента медицинского института
Нажмите для увеличения
lightbulbКраткий ответ
Представлено решение задачи по составлению учебной истории болезни на основании предоставленных данных. Включает паспортную часть, жалобы и элементы анамнеза.
check_circle
Подробное решение
Для студента медицинского вуза история болезни должна быть написана с использованием профессиональной терминологии, четкой структуризацией по системам и обоснованием клинического мышления.
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: П. Василий Васильевич
Возраст: 68 лет
Профессия: Пенсионер
Место жительства: Сельская местность
II. ЖАЛОБЫ (COMPLAINTS)
— Основные: Интенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку; многократная рвота, не приносящая облегчения; иктеричность кожных покровов и склер; холурия (темная моча).
— Сопутствующие: Лихорадка (субъективно жар, озноб), дизурические явления (затрудненное мочеиспускание), сухость во рту, полидипсия (жажда).
— Со стороны других систем: Кашель с отделением мокроты, одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке, ощущение перебоев в работе сердца (экextrasystolia?), отеки нижних конечностей.
III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больным в течение 3-х суток, когда после нарушения диеты (жирная пища: сало, пирожное) возник болевой абдоминальный синдром. Ранее, в течение 5 лет, отмечал аналогичные приступы (билиарная колика), купировавшиеся самостоятельно. Настоящее ухудшение характеризуется присоединением рвоты и прогрессирующей желтухи. Самостоятельный прием спазмолитиков («таблетка от соседки») эффекта не дал.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
— Хирургический анамнез: Аппендэктомия, герниопластика по поводу паховой грыжи (10 лет назад).
— Кардиологический анамнез: ИБС, состояние после стентирования коронарных артерий. Гипертоническая болезнь.
— Эндокринологический анамнез: Сахарный диабет (анамнестически — гипергликемия, комплаентность к лечению низкая).
— Вредные привычки: Курение (индекс курильщика — 55 пачко-лет). Систематическое употребление алкоголя (крепкие напитки).
— Аллергологический анамнез: Отягощен — лекарственная непереносимость препаратов пенициллинового ряда (тип реакции: экзантема).
— Эпидемиологический анамнез: Гемотрансфузий не было. Туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания отрицает. ФЛГ — 3 года назад (без патологии).
V. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС (STATUS PRAESENS)
— Общее состояние: Средней тяжести. Сознание ясное.
— Телосложение: Нормостеническое.
— Кожные покровы: Выраженная иктеричность кожи и видимых слизистых. На голенях — трофические изменения, варикозное расширение вен нижних конечностей, пастозность стоп и голеней.
— Дыхательная система: Одышка при нагрузке. Кашель продуктивный.
— Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца приглушены, аритмичны. АД лабильное (со слов — склонность к гипертензии).
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.
Осложнение: Механическая желтуха. Холедохолитиаз?
Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, состояние после стентирования. Нарушение ритма сердца (экстрасистолия?). Гипертоническая болезнь II ст. Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация? Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН II. Хронический бронхит курильщика.
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Лабораторные исследования:
— ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ).
— БАК: билирубин (прямой/непрямой), АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, глюкоза, креатинин, мочевина, электролиты (\(K^{+}\), \(Na^{+}\)).
— Коагулограмма (ПТИ, МНО, фибриноген).
— ОАМ (определение желчных пигментов).
2. Инструментальные исследования:
— УЗИ органов брюшной полости (оценка диаметра холедоха, наличие конкрементов, состояние стенки желчного пузыря).
— ЭКГ в динамике.
— ЭГДС (оценка состояния БДС).
— Рентгенография ОГК (учитывая кашель и анамнез курения).
3. Консультации: Хирург, эндокринолог, кардиолог.
