Академическая История Болезни: Пример для Студентов

Для студента медицинского института история болезни должна быть оформлена в строгом академическом стиле согласно разделам, указанным в вашем учебнике. Ниже представлен вариант «Академической истории болезни», составленный по всем правилам пропедевтики хирургических болезней. АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ФИО: П. Василий Васильевич. Возраст: 68 лет. Место жительства: Сельская местность. Профессия: Пенсионер. Дата и час поступления: (указать текущую дату), экстренный порядок. II. ЖАЛОБЫ (Molestia) 1. Основные жалобы: — Боли в животе: локализация — эпигастральная область и правое подреберье; характер — тупые, постоянные; длительность — 3 суток; иррадиация — не выражена (отмечает боль в пятке, вероятно, сопутствующая патология). — Диспепсические явления: тошнота, многократная рвота (до 4 раз), не приносящая облегчения. — Общие симптомы: повышение температуры тела в течение 2 суток (сопровождается ознобом и жаром), выраженная общая слабость, недомогание. 2. Опрос по системам и органам: — Пищеварительная система: сухость во рту, жажда, стул нерегулярный (не ежедневный). — Мочевыделительная система: потемнение мочи («цвет пива»), затруднение при мочеиспускании. — Сердечно-сосудистая система: одышка при физической нагрузке, периодические перебои в работе сердца. — Дыхательная система: продуктивный кашель. III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые появились боли в животе. Настоящее ухудшение началось 3 дня назад (постепенное начало). Появились боли в эпигастрии и справа, тошнота и рвота. Самостоятельно принимал неизвестный препарат («таблетка от соседки»), эффект отсутствовал. В последние 2 дня присоединилась лихорадка, желтушность склер и кожных покровов, потемнение мочи. Госпитализирован в экстренном порядке в связи с прогрессирующим ухудшением состояния. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) 1. Профессиональный анамнез: Пенсионер. 2. Бытовой анамнез: Проживает в сельской местности. Питание нерегулярное. 3. Вредные привычки: Курение с 13 лет (индекс курящего — 1 пачка/день). Употребление алкоголя (самогон 150 мл ежедневно). 4. Перенесенные заболевания: Аппендэктомия (в детстве), герниопластика паховой грыжи (10 лет назад). ИБС, состояние после стентирования коронарных артерий. Гипертоническая болезнь. Подозрение на сахарный диабет (ранее выявлялась гипергликемия, диету не соблюдает). 5. Эпидемиологический анамнез: Туберкулез, ВИЧ, гепатиты отрицает. 6. Аллергологический анамнез: Отягощен — аллергия на пенициллин (тип реакции: кожная сыпь). V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Status praesens objectivus) Общее состояние: Средней тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые: Иктеричны (желтушность склер и кожи). Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм неправильный (перебои). Артериальное давление склонно к повышению. На нижних конечностях — варикозное расширение вен, отеки стоп и голеней. Органы дыхания: При аускультации — жесткое дыхание, кашель с мокротой. Органы пищеварения: Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины на момент осмотра нет. VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь? Острый холецистит? Осложнение: Механическая желтуха. Сопутствующие заболевания: ИБС, состояние после стентирования. Гипертоническая болезнь. Варикозная болезнь нижних конечностей. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный? Хронический бронхит курильщика. VII. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Лабораторные методы: — Клинический анализ крови (выявление лейкоцитоза и сдвига формулы влево). — Биохимический анализ крови (билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза). — Общий анализ мочи (определение желчных пигментов). 2. Инструментальные методы: — УЗИ органов брюшной полости (золотой стандарт для выявления конкрементов и расширения протоков). — ЭКГ (в связи с анамнезом стентирования и жалобами на перебои). — ФГДС (дифференциальная диагностика с язвенной болезнью).