История болезни студента медицинского института (готовое решение)

На основании представленных данных из учебника и рукописных заметок, составлена академическая история болезни. Текст структурирован так, чтобы его было удобно переписать в тетрадь. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ФИО: Василий Васильевич П. Возраст: 68 лет. Профессия: пенсионер. Место жительства: сельский житель. II. ЖАЛОБЫ (на момент поступления) 1. Основные жалобы: - Боли в животе, локализующиеся преимущественно по центру и в правом подреберье, длящиеся в течение 3-х дней. - Тошнота и многократная рвота (до 4-х раз). - Потемнение мочи и желтушность склер (белков глаз). - Затруднение мочеиспускания. 2. Жалобы общего характера: - Повышение температуры тела в течение 2-х дней (сопровождалось жаром и ознобом). - Общая слабость, сухость во рту и жажда. III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые возникли подобные боли в животе. Ранее приступы провоцировались нарушением диеты (прием жирной пищи — пирожные, сало). Настоящее ухудшение началось 3 дня назад. Самостоятельно принимал лекарственные препараты по совету соседки, однако значимого эффекта не наступило. В связи с нарастанием болевого синдрома, появлением рвоты, желтушности склер и потемнением мочи, пациент обратился за медицинской помощью. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) 1. Профессиональный анамнез: Пенсионер. 2. Вредные привычки: Курит с 13 лет (1 пачка в день). Употребляет алкоголь (самогон около 150 гр. за обедом), последний прием был вчера. 3. Перенесенные заболевания и операции: - В детстве — аппендэктомия. - 10 лет назад — операция по поводу паховой грыжи. - Операция на сердце (установка стента) по поводу ишемической болезни. - Сопутствующие заболевания: сахарный диабет (контроль сахара не регулярный), гипертоническая болезнь (отмечает подъемы АД и перебои в работе сердца), варикозное расширение вен нижних конечностей. 4. Эпидемиологический анамнез: Туберкулез, ВИЧ, сифилис отрицает. Флюорография 3 года назад — без патологии. 5. Аллергологический анамнез: Аллергия на пенициллин (проявляется в виде кожной сыпи). V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Status praesens) (Краткие данные на основании записей) Телосложение: нормальное (нормостеническое). Кожные покровы и слизистые: отмечается иктеричность (желтушность) склер и кожных покровов. На ногах визуализируются расширенные вены, отечность стоп. Дыхательная система: кашель продуктивный (с мокротой), одышка при физической нагрузке. Сердечно-сосудистая система: склонность к артериальной гипертензии. VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб (боли в правом подреберье, желтуха, рвота, связь с жирной пищей) и анамнеза можно предположить: Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит? Холедохолитиаз, осложненный механической желтухой. Сопутствующие заболевания: ИБС, состояние после стентирования. Гипертоническая болезнь. Сахарный диабет 2 типа. Варикозная болезнь нижних конечностей. VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Лабораторные методы: - Клинический анализ крови (выявление лейкоцитоза). - Биохимический анализ крови (билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, глюкоза). - Общий анализ мочи. 2. Инструментальные методы: - УЗИ органов брюшной полости (оценка состояния желчного пузыря и протоков). - ЭКГ (контроль сердечной деятельности).