Решение: История болезни по фотографии для студента-медика

Для студента медицинского вуза история болезни должна быть написана с использованием профессиональной терминологии и четким разделением на анамнез заболевания и анамнез жизни. Ниже представлен расширенный вариант, оформленный согласно академическим стандартам. \[ \text{ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ} \] \( \textbf{I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ} \) ФИО: Василий Васильевич П. Возраст: 68 лет. Социальный статус: Пенсионер. Место жительства: Сельская местность. \( \textbf{II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ} \) \( \bullet \) Боли в эпигастрии и правом подреберье постоянного характера с иррадиацией в правую лопатку и поясничную область. \( \bullet \) Диспепсические расстройства: тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения (до 4-х раз), сухость во рту. \( \bullet \) Холестатические признаки: интенсивное потемнение мочи («цвет пива»), иктеричность склер и кожных покровов. \( \bullet \) Общие симптомы: фебрильная лихорадка (в течение 2-х суток) с ознобом, выраженная общая слабость. \( \bullet \) Сопутствующие: одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке, перебои в работе сердца, затрудненное мочеиспускание. \( \textbf{III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)} \) Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые отметил приступы билиарной колики после приема жирной пищи (сало, кондитерские изделия). За медицинской помощью не обращался, купировал боли самостоятельно приемом спазмолитиков. Настоящее ухудшение в течение 3-х суток. Заболевание началось остро с болей в животе. В последующие 2 дня присоединилась лихорадка и прогрессирующая желтуха. Амбулаторное лечение (препараты, рекомендованные соседями) эффекта не дало. Госпитализирован в экстренном порядке в связи с нарастанием интоксикации и болевого синдрома. \( \textbf{IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)} \) \( \bullet \) Оперативный анамнез: Аппендэктомия (детский возраст), герниопластика по поводу паховой грыжи (10 лет назад), стентирование коронарных артерий (анамнез ИБС). \( \bullet \) Вредные привычки: Курение — стаж более 50 лет (индекс курящего человека \( > 20 \) пачко-лет). Систематическое употребление алкоголя (крепкие напитки до 150 мл/день). \( \bullet \) Сопутствующая патология: 1. Сахарный диабет (тип 2?), декомпенсация (жажда, сухость во рту, гипергликемия в анамнезе без должного контроля). 2. Гипертоническая болезнь, ИБС (нарушения ритма по типу экстрасистолии). 3. Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ХВН II ст.). 4. Хронический бронхит курильщика (продуктивный кашель). \( \bullet \) Аллергологический анамнез: Отягощен — лекарственная непереносимость препаратов пенициллинового ряда (экзантема). \( \bullet \) Эпидемиологический анамнез: Гемотрансфузии отрицает. ФЛГ — 3 года назад (неинформативно для текущего момента). \( \textbf{V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА (Status praesens)} \) Общее состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричны. Отмечается варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, пастозность голеней. Дыхание везикулярное, ослабленное, выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный (экстрасистолия). Живот при пальпации болезненный в правом подреберье и эпигастрии. \( \textbf{VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ} \) На основании клинической картины (триада Шарко: боль, желтуха, лихорадка) и анамнеза: \( \textbf{Основной:} \) Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит, обострение. \( \textbf{Осложнения:} \) Холедохолитиаз? Механическая желтуха. Гнойный холангит? \( \textbf{Сопутствующий:} \) ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после стентирования коронарных артерий. Гипертоническая болезнь II ст. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный? Варикозная болезнь нижних конечностей. ХОБЛ? \( \textbf{VII. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ} \) 1. Лабораторная диагностика: \( \bullet \) ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ) — поиск признаков воспаления. \( \bullet \) БАК (билирубин фракционно, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, креатинин, глюкоза). \( \bullet \) Коагулограмма (ПТИ, МНО) — оценка функции печени и риска кровотечений. 2. Инструментальная диагностика: \( \bullet \) УЗИ органов брюшной полости (золотой стандарт: оценка диаметра холедоха, наличие конкрементов). \( \bullet \) ЭГДС (оценка состояния БДС — большого дуоденального сосочка). \( \bullet \) ЭКГ в динамике. \( \bullet \) Рентгенография органов грудной клетки. 3. Консультации специалистов: Эндокринолог, кардиолог.