Решение: Составление истории болезни по учебнику

На основании представленных страниц учебника и рукописных заметок о пациенте, составим учебную историю болезни. Текст подготовлен так, чтобы его было удобно переписать в тетрадь. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ФИО: Василий Васильевич П. Возраст: 68 лет. Профессия: Пенсионер. Место жительства: Сельский житель. II. ЖАЛОБЫ (Субъективная часть) 1. Основные жалобы: - Боли в животе, длящиеся 3 дня, локализованные преимущественно по центру и справа. Боль иррадиирует (отдает) в правую лопатку. - Тошнота и многократная рвота (до 4 раз). - Повышение температуры тела в течение двух дней (сопровождается жаром и ознобом). - Пожелтение склер глаз и кожных покровов. - Потемнение мочи и затруднение мочеиспускания. 2. Жалобы общего характера: - Общая слабость, сухость во рту, сильная жажда последние 2 дня. III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Заболел остро 3 дня назад. Первые симптомы (боли в животе) появились после употребления жирной пищи (пирожное, сало). Ранее, около 5 лет назад, отмечались подобные приступы, которые проходили самостоятельно или после приема лекарств, рекомендованных соседями. В данный момент состояние ухудшилось, домашнее лечение не эффективно. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) - Перенесенные заболевания: в детстве — аппендэктомия; 10 лет назад — операция по поводу паховой грыжи; перенес инфаркт миокарда (установлен стент). - Сопутствующие заболевания: сахарный диабет (контроль сахара не ведет), гипертоническая болезнь (периодические подъемы АД), варикозное расширение вен нижних конечностей. - Вредные привычки: курит с 13 лет (1 пачка в день), употребляет алкоголь (самогон до 150 г за обедом). - Аллергологический анамнез: аллергия на пенициллин (проявляется кожной сыпью). - Эпидемиологический анамнез: туберкулез, ВИЧ, сифилис отрицает. V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб (боли в правом подреберье после жирной пищи, иррадиация в лопатку, рвота, желтуха) и анамнеза можно поставить диагноз: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха. Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь. ИБС, постоперационный стент. VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Для подтверждения диагноза и определения тактики лечения необходимо: 1. Лабораторные методы: - Клинический анализ крови (выявление лейкоцитоза и признаков воспаления). - Биохимический анализ крови (билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза — для оценки степени желтухи; глюкоза — для контроля диабета). - Общий анализ мочи (определение желчных пигментов). 2. Инструментальные методы: - УЗИ органов брюшной полости (золотой стандарт для обнаружения камней в желчном пузыре и расширения протоков). - ЭКГ (обязательно, учитывая возраст и наличие стента в сердце). - Обзорная рентгенография брюшной полости. 3. Консультации специалистов: - Консультация эндокринолога (коррекция сахара). - Консультация кардиолога.