Решение задачи: Составление истории болезни по учебнику

На основании представленных данных из учебника и записей о пациенте, составим учебную историю болезни, которую удобно переписать в тетрадь. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ФИО: Василий Васильевич П. Возраст: 68 лет. Профессия: пенсионер. Место жительства: сельский житель. II. ЖАЛОБЫ (Субъективная часть) 1. Основные жалобы: - Боли в животе в течение 3-х дней, локализованные преимущественно по центру и справа. - Тошнота, рвота до 4-х раз. - Повышение температуры тела в течение 2-х дней (сопровождалось жаром и ознобом). - Пожелтение склер глаз и кожных покровов. - Потемнение мочи. - Затруднение мочеиспускания. 2. Жалобы общего характера и по системам: - Сухость во рту и жажда (последние 2 дня). - Продуктивный кашель. - Одышка при физической нагрузке. - Периодические перебои в работе сердца и повышение артериального давления. - Наличие отеков на ногах, расширение вен нижних конечностей. III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Считает себя больным в течение 3-х дней, когда усилились боли в животе. Ранее (5 лет назад) подобные боли уже возникали после употребления жирной пищи (пирожное, сало), проходили самостоятельно или после приема лекарств. В данный момент состояние ухудшилось, домашние средства не помогают. Заметил желтушность глаз и потемнение мочи. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) - Перенесенные операции: аппендэктомия (в детстве), удаление паховой грыжи (10 лет назад). - Сопутствующие заболевания: сахарный диабет (не контролирует), гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей. - Вредные привычки: курит с 13 лет (1 пачка в день), употребляет алкоголь (самогон 150 г за обедом). - Аллергологический анамнез: аллергия на пенициллин (проявляется кожной сыпью). - Эпидемиологический анамнез: туберкулез, ВИЧ, сифилис отрицает. V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб на боли в правом подреберье, связь болей с приемом жирной пищи в анамнезе, наличие тошноты, рвоты, лихорадки и механической желтухи (желтушность склер, темная моча), можно предположить: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Осложнение: Механическая желтуха. Холедохолитиаз? VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Для подтверждения диагноза и определения тактики лечения необходимо: 1. Лабораторные методы: - Клинический анализ крови (выявление лейкоцитоза и сдвига формулы влево как признаков воспаления). - Биохимический анализ крови (билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза — для оценки степени желтухи; сахар крови — контроль диабета). - Общий анализ мочи (определение желчных пигментов). 2. Инструментальные методы: - УЗИ органов брюшной полости (золотой стандарт для обнаружения камней в желчном пузыре и расширения желчных протоков). - ФГДС (оценка состояния двенадцатиперстной кишки и большого сосочка). - ЭКГ (учитывая возраст и жалобы на перебои в сердце). 3. Консультации специалистов: - Хирург (решение вопроса об экстренной операции). - Терапевт/Эндокринолог (коррекция уровня сахара и давления).