Решение задачи: История болезни для школы и студента медика

Для студента-медика история болезни должна быть более детализированной, с использованием профессиональной терминологии и четким разделением анамнеза. Ниже представлен вариант академической истории болезни, оформленный согласно требованиям медицинских вузов. \[ \text{АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ} \] \( \textbf{I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ} \) ФИО: Василий Васильевич П. Возраст: 68 лет. Социальный статус: пенсионер. \( \textbf{II. ЖАЛОБЫ (Complaints)} \) \( \bullet \) На интенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку. \( \bullet \) На многократную рвоту, не приносящую облегчения. \( \bullet \) На фебрильную лихорадку (озноб, жар). \( \bullet \) На иктеричность (пожелтение) склер и кожных покровов, потемнение мочи (цвет «пива»). \( \bullet \) Сопутствующие: одышка смешанного характера при физической нагрузке, перебои в работе сердца по типу экстрасистолии, дизурические явления (затрудненное мочеиспускание). \( \textbf{III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)} \) Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые возникли приступы билиарной колики после нарушения диеты (жирная пища). Настоящее ухудшение в течение 3-х дней. Заболевание началось остро с болевого синдрома. Через сутки присоединилась гипертермия и прогрессирующая желтуха. Самостоятельный прием анальгетиков и спазмолитиков без значимого эффекта. \( \textbf{IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)} \) \( \bullet \) \(\textbf{Хирургический анамнез:}\) аппендэктомия, герниопластика по поводу паховой грыжи (10 лет назад). \( \bullet \) \(\textbf{Сопутствующая патология:}\) Сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый, декомпенсация), Гипертоническая болезнь, Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ХВН). \( \bullet \) \(\textbf{Вредные привычки:}\) курение (индекс курильщика > 50 пачко-лет), систематическое употребление крепкого алкоголя. \( \bullet \) \(\textbf{Аллергологический анамнез:}\) лекарственная непереносимость препаратов пенициллинового ряда (тип реакции: крапивница). \( \textbf{V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ} \) На основании типичного болевого синдрома (висцеральная боль в правом верхнем квадранте), анамнестической связи с алиментарными погрешностями и наличия триады Шарко (боль, лихорадка, желтуха), можно выставить диагноз: \(\textbf{Основной:}\) ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение. \(\textbf{Осложнение:}\) Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Подозрение на восходящий холангит. \(\textbf{Сопутствующий:}\) Сахарный диабет II типа. ГБ II ст. Варикозная болезнь нижних конечностей. \( \textbf{VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ} \) Для верификации диагноза и определения хирургической тактики: 1. \(\textbf{Лабораторная диагностика:}\) \( \bullet \) ОАК: оценка лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига. \( \bullet \) БАК: билирубин (фракционно), трансаминазы (АЛТ, АСТ), ГГТП, щелочная фосфатаза (маркеры холестаза), амилаза (исключение билиарного панкреатита), глюкоза крови. \( \bullet \) Коагулограмма (оценка протромбинового индекса перед операцией). 2. \(\textbf{Инструментальная диагностика:}\) \( \bullet \) \(\textbf{УЗИ ОБП:}\) визуализация конкрементов, оценка диаметра холедоха (норма \( \le 6 \) мм), наличие признаков «отключения» желчного пузыря. \( \bullet \) \(\textbf{ЭРХПГ}\) (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография): как диагностический и лечебный этап (папиллосфинктеротомия при холедохолитиазе). \( \bullet \) \(\textbf{ЭКГ:}\) оценка сердечного ритма и исключение безболевой ишемии миокарда на фоне интоксикации. 3. \(\textbf{Тактика:}\) Госпитализация в хирургический стационар, инфузионная, спазмолитическая и антибактериальная терапия. При подтверждении холедохолитиаза — декомпрессия желчных путей.