Решение задачи: История болезни пациента (пример для студента)

На основании представленных записей и учебного материала составим академическую историю болезни. Текст подготовлен так, чтобы его было удобно переписать в тетрадь. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ФИО: Василий Васильевич П. Возраст: 68 лет. Профессия: пенсионер. Место жительства: сельский житель. II. ЖАЛОБЫ (на момент поступления) 1. Основные жалобы: - Сильные боли в животе, локализующиеся преимущественно по центру и в правом подреберье, возникшие 3 дня назад. - Тошнота и многократная рвота (до 4-х раз). - Потемнение мочи и затруднение мочеиспускания. - Желтушность склер и кожных покровов. - Сухость во рту и сильная жажда в последние 2 дня. 2. Жалобы общего характера: - Повышение температуры тела в течение двух дней (сопровождалось жаром и ознобом). - Общая слабость. III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые возникли подобные боли в животе. Ранее приступы купировались самостоятельно или приемом лекарств, часто провоцировались погрешностями в диете (жирная пища: пирожное, сало). Настоящее ухудшение началось 3 дня назад. Самолечение (препараты, данные соседкой) эффекта не дало. В связи с нарастанием болей, появлением рвоты и желтухи обратился за медицинской помощью. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) - Перенесенные заболевания: в детстве — аппендэктомия; 10 лет назад — операция по поводу паховой грыжи. - Кардиологический анамнез: страдает ИБС, стенокардией (установлен стент), отмечает перебои в работе сердца и подъемы АД. При нагрузке — одышка. - Эндокринный анамнез: ранее отмечалось повышение сахара крови, диету не соблюдает. - Вредные привычки: курит с 13 лет (1 пачка в день), употребляет алкоголь (самогон до 150 г за обедом). - Аллергологический анамнез: аллергия на пенициллин (кожная сыпь). - Эпидемиологический анамнез: туберкулез, ВИЧ, сифилис отрицает. - Объективно (из записей): телосложение нормальное, вены на ногах расширены (варикоз), отеки на ногах. V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Осложнения: Механическая желтуха. Холедохолитиаз? (под вопросом). Сопутствующие заболевания: ИБС. Постхолецистэктомический синдром? (нет, аппендэктомия в анамнезе). Гипертоническая болезнь. Сахарный диабет 2 типа? Варикозное расширение вен нижних конечностей. VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Лабораторные методы: - Клинический анализ крови (выявление лейкоцитоза и сдвига формулы влево). - Биохимический анализ крови (билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза, сахар крови). - Общий анализ мочи (определение желчных пигментов). - Коагулограмма (оценка свертываемости перед возможной операцией). 2. Инструментальные методы: - УЗИ органов брюшной полости (оценка состояния желчного пузыря, поиск конкрементов в протоках, определение диаметра холедоха). - ЭКГ (в связи с анамнезом ИБС и жалобами на перебои в сердце). - ФГДС (оценка состояния двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка). - При необходимости — МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография). VII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ 1. Госпитализация в хирургическое отделение. 2. Режим постельный, диета \(0\) (голод в первые сутки). 3. Консервативная терапия: - Спазмолитики для купирования болевого синдрома. - Инфузионная терапия (дезинтоксикация). - Антибактериальная терапия (с учетом аллергии на пенициллин!). 4. Решение вопроса об оперативном вмешательстве: при подтверждении холедохолитиаза — декомпрессия желчных путей (РХПГ, ЭПСТ или лапароскопическая холецистэктомия после стихания острых явлений).