История болезни (учебный пример)

На основании представленных записей и учебного материала составим учебную историю болезни. Текст подготовлен так, чтобы его было удобно переписать в тетрадь. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О.: Василий Васильевич П. Возраст: 68 лет. Профессия: пенсионер. Место жительства: сельский житель. II. ЖАЛОБЫ (Субъективная часть) 1. Основные жалобы: - Боли в животе, локализующиеся преимущественно по центру и в правом подреберье, длящиеся в течение 3-х суток. - Тошнота и многократная рвота (до 4-х раз). - Повышение температуры тела в течение 2-х дней (сопровождается жаром и ознобом). - Пожелтение склер глаз и кожных покровов. - Потемнение мочи и затруднение мочеиспускания. - Сухость во рту и жажда в последние 2 дня. 2. Жалобы общего характера и по системам: - Общая слабость, одышка при физической нагрузке. - Продуктивный кашель. - Периодические перебои в работе сердца и повышение артериального давления. - Наличие отеков и расширенных вен на нижних конечностях. III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Считает себя больным в течение 3-х суток, когда вновь появились боли в животе. Ранее, около 5 лет назад, отмечал подобные приступы после употребления жирной пищи (пирожное, сало), которые проходили самостоятельно или после приема лекарств. В данный момент состояние ухудшилось: домашнее лечение не помогло, присоединилась желтуха, потемнение мочи и лихорадка, что послужило причиной обращения за медицинской помощью. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) - Перенесенные операции: аппендэктомия (в детстве), грыжесечение по поводу паховой грыжи (10 лет назад). - Хронические заболевания: сахарный диабет (наблюдается повышение сахара, диету не соблюдает), гипертоническая болезнь. - Вредные привычки: курит с 13 лет (1 пачка в день), употребляет алкоголь (самогон 150 г за обедом). - Эпидемиологический анамнез: туберкулез, ВИЧ, сифилис отрицает. - Аллергологический анамнез: аллергия на пенициллин (проявляется в виде кожной сыпи). V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб (боли в правом подреберье, связь с жирной пищей, желтуха, рвота, лихорадка) и анамнеза можно предположить: Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Острый калькулезный холецистит. Осложнение: Механическая желтуха. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь. Варикозная болезнь нижних конечностей. VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Для подтверждения диагноза и определения тактики лечения необходимо: 1. Лабораторные методы: - Клинический анализ крови (определение лейкоцитоза и сдвига формулы). - Биохимический анализ крови (билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза). - Общий анализ мочи (определение желчных пигментов). 2. Инструментальные методы: - УЗИ органов брюшной полости (оценка состояния желчного пузыря, наличие конкрементов и расширение протоков). - ЭКГ (учитывая возраст и жалобы на перебои в сердце). - ФГДС (для исключения патологии желудка и оценки состояния большого дуоденального сосочка). VII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА 1. Госпитализация в хирургическое отделение. 2. Режим постельный, диета \(0\) (голод в первые сутки). 3. Консервативная терапия: спазмолитики, антибактериальная терапия (с учетом аллергии на пенициллины!), инфузионная дезинтоксикационная терапия. 4. При неэффективности консервативного лечения или нарастании симптомов — решение вопроса об оперативном вмешательстве (холецистэктомия, дренирование желчных путей).