Тема. Проведение обследования, лечения, обследования и наблюдения за пациентками при хронических заболеваниях женской половой сферы
ПК 2.1, ПК 2.2, ПК 2.3, ПК 2.4
Н1, Н2, Н3, Н4, Н5, Н6, Н7, Н8, Н9, Н10, Н11, Н12, Н13, Н14, Н17, Н18, Н19, Н21, Н22, Н23, Н24, Н25, Н26, Н27, Н30
У1, У2, У3, У4, У5, У6, У7, У8, У9, У10, У11, У12, У13, У14, У15, У16, У17, У18, У19, У20, У26, У28, У29, У30, У31, У32, У33, У34, У35
ТД1, ТД18
Задача №5
10.06.25г. к фельдшеру ФАП обратилась впервые пациентка М. 38 лет, приехавшая на постоянное место жительства в данный населенный пункт. На руках имеет заключение УЗИ органов малого таза с прежнего места жительства от 10.02.25г. Заключение специалиста УЗИ: Множественная интерстицио-субсерозная миома тела матки. На учете у гинеколога не состояла, УЗИ прошла самостоятельно, по совету подруги.
Жалоб нет, но обеспокоена обнаруженными патологическими изменениями.
Из анамнеза. Соматически здорова. Менструации с 12 лет по 7-8 дней регулярно через 30 дней, обильные. Последние месячные начались 01.06.25 в ожидаемый срок. В анамнезе два физиологических родов, четыре медицинских аборта- без осложнений. Половая жизнь в браке, последняя беременность закончилась абортом пять лет назад, контрацептивы не применяет.
Общий осмотр: патологии со стороны внутренних органов грудной клетки не выявил. АД 110/80 мм рт.ст., пульс 82 в мин. хороших свойств, температура тела на момент осмотра 36,6 гр.С. Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный, равномерно чувствует в акте дыхания. Перистальтика выслушивается во всех отделах активная. Физиологические отправления без особенностей.
Гинекологическое исследование:
Наружные половые органы: сформированы правильно, кожные покровы чистые, обычной окраски, оволосение по женскому типу.
При осмотре наружных половых органов патологии не выявлено.
Осмотр при помощи влагалищных зеркал: слизистая влагалища и шейки матки чистые.
Бимануальное исследование: тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, крупнобугристое, плотное безболезненное. По передней стенке определяется безболезненный узел на широком основании 3/3 см. Область придатков с обеих сторон без особенностей. Движение за шейку матки безболезненно. Влагалищные своды глубокие, свободные. Выделения скудные, слизистые.
ПК 2.1. Проводить обследование пациентов с целью диагностики неосложненных острых заболеваний и (или) состояний, хронических заболеваний и их обострений, травм, отравлений
Навык 1. Умение 1.
Навык 2. Умение 1.
Умение 1. Интерпретировать и анализировать информацию, полученную от пациентов (их законных представителей).
Жалобы: обеспокоена обнаруженными патологическими изменениями.
Общий анамнез жизни:
постоянно принимает медикаменты: нет
эпидемиологический анамнез: (контакт с инфекционными больными отрицает).
туберкулез: нет
венерические заболевания: нет
вирусный гепатит: нет
сведения о прививках (ГРИПП, КОВИД, другие): нет
наследственность: нет
вредные привычки: нет
аллергологический анамнез: нет
Гинекологический анамнез:
1. Менструальная функция. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 30 дней.
Характер менструальных выделений: умеренные, обильные, скудные, сопровождаются болью, безболезненные.
Последняя менструация с 01.06.25 по 08.06.25, ее особенности (срок, объем, длительность, болезненность): обильные.
2. Секреторная функция – характер выделений из половых путей: слизистые, скудные.
3. Половая функция. Половая жизнь с 18 лет, брак по счету 1, регистрированный да/нет: да.
4. Контрацепция. Какие методы, какой период времени применялся, эффективность, побочные эффекты: не применяет.
5. Возраст и здоровье мужа/отца ребенка: 38 лет, здоров.
6. Перенесенные гинекологические заболевания: нет.
7. Детородная функция. Исходы беременностей:
| Год | Исход беременности: | Число родившихся (живыми, мертвыми), пол, рост | Осложнения беременностей и родов |
| 1-роды: срочные, преждевременные, (дата, срок беременности): | 1 (живой), женский, 50 см | без осложнений | |
| 2-кесарево сечение (дата, срок беременности): | |||
| 3-самопроизвольный выкидыш, аборт, неразвивающаяся беременность (срок беременности): | 4 аборта | без осложнений | |
| 4-внематочная беременность (вид операции): |
Навык 3. Формулирую: Умение 3. Умение 4. Умение 5. Умение 6.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Телосложение: нормостеническое
Кожный покров: чистый, обычной окраски
Слизистые оболочки: чистые, розовые
Подкожная клетчатка: развита умеренно
Лимфатические узлы: не увеличены
Костно-суставная система: без патологии
Молочные железы, состояние сосков, наличие отделяемого, характер отделяемого (осмотр, пальпация): без патологии
Дыхательная система:
Одышка: нет
Носовое дыхание: свободное
Миндалины: не увеличены
Грудная клетка: симметричная, без деформаций
Сердечно-сосудистая система:
Пульс: 82 уд. в мин.
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Границы сердца: в норме
Патологические шумы: нет
Пищеварительная система:
Язык: влажный, чистый
Живот: мягкий, безболезненный
Печень: не увеличена
Селезенка: не увеличена
Кишечник: без патологии
Стул: регулярный, оформленный
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
ГЕНИТАЛЬНЫЙ СТАТУС: (выбрать соответствующую данной пациентке информацию)
1. Визуальное исследование:
Наружные половые органы: сформированы правильно, кожные покровы чистые, обычной окраски, оволосение по женскому типу.
2. Визуальное исследование при помощи зеркала влагалищного двухстворчатого Куско:
Влагалище: емкое (рожавшей), узкое.
Слизистая влагалища: чистая (эрозированная), бледно-розовая (ярко-красная, синюшная), складчатость выражена.
Шейка матки: цилиндрической (конической) формы, чистая (эрозированная) наружный зев закрыт (открыт, зияет), точечной (щелевидной) формы.
Из цервикального канала: скудные (обильные), слизистые (гноевидные, сукровичные, кровянистые, пенистые, стекловидные, крошковидные-творожистые), скудные (обильные), с запахом (без запаха, зловонные): слизистые, скудные, без запаха.
3. Влагалищное пальцевое исследование:
Влагалище: определяют ширину входа во влагалище, упругость стенок, емкость (узкое, широкое), растяжимость, состояние слизистой оболочки (степень влажности, характер физиологической складчатости, наличие разрастаний, рубцов, опухолей, перегородок, инфильтратов). Пальпируют Бартолиновы железы (в норме не пальпируются): влагалище емкое, стенки упругие, слизистая влажная, складчатость выражена, Бартолиновы железы не пальпируются.
4. Бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование:
Влагалищная часть шейки матки: пальцем определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину, состояние наружного зева, наличие на шейке рубцов, разрывов, опухолей: цилиндрическая, наружный зев щелевидный, без рубцов, разрывов, опухолей.
Тело матки: грушевидная, неправильной формы, овоидная.
размеры: обычных размеров (увеличено до 8-9 недель беременности).
консистенция: тугоэластичная (плотная), мягковатая, мягкая.
характер поверхности: гладкая, бугристая, крупнобугристая, узловатая (размеры узлов, их локализация – по передней, задней, боковым стенкам): крупнобугристая, узловатая, по передней стенке узел 3х3 см.
расположение в полости малого таза: по средней линии, на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и крестца, отклонена (вперед, назад, в сторону): по средней линии.
болезненность при пальпации: (да, нет): нет.
подвижность при движении за шейку матки: (да, нет): да.
Придатки слева: маточная труба тонкая, мягкая (у здоровых обычно не прощупываются), связки и клетчатка также в норме не прощупываются, яичник прощупывается в виде тела миндалевидной формы размерами 3х4 см, достаточно подвижен и чувствителен при пальпации. Правый яичник в большей мере доступен исследованию, чем левый.
Придатки справа: маточная труба тонкая, мягкая, яичник прощупывается в виде тела миндалевидной формы размерами 3х4 см, достаточно подвижен и чувствителен при пальпации.
Определяют состояние сводов (глубина, симметричность правого и левого, уплощение, укорочение, болезненность, инфильтраты, опухоли): глубокие, свободные, безболезненные.
Дополнительная информация: нет.
Характер выделений на перчатках (см. выше): слизистые, скудные.
Умение 13. Интерпретировать и анализировать результаты инструментальных и лабораторных обследований с учетом возрастных особенностей и наличия заболеваний.
- результаты ОАМ, ОАК, биохимических анализов крови, бактериоскопического исследования мазков, характерных для данного диагноза (приклеить на бланках): отсутствуют.
Навык 4. Формулирование предварительного диагноза, основанного на результатах анализа жалоб, анамнеза и данных объективного обследования пациента.
Умение 16. Формулировать предварительный диагноз в соответствии с международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем.
-диагноз предварительный основной (КОД МКБ 10): D25.9 Лейомиома матки неуточненная.
-осложнения основного: нет.
-диагноз (ы) сопутствующий: нет.
-осложнения сопутствующего: нет.
Навык 6. Интерпретация информации, полученной от пациента, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных обследований, с учетом возрастных особенностей и наличия заболеваний.
Умение 2. Интерпретировать и анализировать информацию, полученную от пациентов (их законных представителей).
Умение 8. Интерпретировать и анализировать результаты физикального обследования с учетом возрастных особенностей и заболевания:
измерение температуры тела: 36,6 гр.С.
измерение частоты дыхания: 16 в мин.
измерение частоты сердцебиения: 82 в мин.
исследование пульса: 82 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
измерение артериального давления на периферических артериях: 110/80 мм рт.ст.
результаты УЗИ: Множественная интерстицио-субсерозная миома тела матки.
Навык 8. Направления пациента для консультаций к участковому врачу-терапевту, врачу общей практики (семейному врачу), участковому врачу-педиатру и врачам-специалистам;
Умение 14. Обосновывать необходимость направления пациентов к участковому врачу-терапевту, врачу общей практики (семейному врачу), участковому врачу-педиатру и врачам-специалистам с учетом возрастных особенностей и наличия заболеваний;
-оформить, вклеить бланк направления в женскую консультацию.
Умение 10. Определения медицинских показаний для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, а также паллиативной помощи.
Умение 15. Определять медицинские показания для оказания медицинской помощи с учетом возрастных особенностей;
-описать объем обследования диспансерной больной с данным диагнозом: УЗИ органов малого таза, консультация гинеколога, при необходимости – МРТ органов малого таза, анализы крови (ОАК, биохимия, гормоны), онкомаркеры.
-перечислить показания к оперативному лечению при наличии у пациентки доброкачественной опухоли матки: быстрый рост опухоли, большие размеры опухоли, нарушение функции соседних органов, анемия, болевой синдром, подозрение на малигнизацию.
Навык 11. Выявления предраковых заболеваний и злокачественных новообразований, визуальных и пальпаторных локализаций образования и направление пациентов с подозрением на злокачественное образование в первичный онкологический кабинет медицинской организации в соответствии с порядком оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология".
Умение 11. Выявлять пациентов с предраковыми заболеваниями и злокачественными новообразованиями, с повышенным риском развития злокачественных новообразований, с признаками злокачественной онкологической опухоли и направлять в первичный онкологический кабинет медицинской организации в соответствии с порядком оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", -описать признаки, характерные для малигнизации доброкачественной опухоли матки: быстрый рост, неровные контуры, неоднородная структура, появление болевого синдрома, кровотечения, увеличение лимфатических узлов.
Опишите технику взятия мазка на онкоцитологию:
1. Пациентка располагается на гинекологическом кресле.
2. Врач вводит во влагалище гинекологическое зеркало для обнажения шейки матки.
3. С помощью специальной щеточки или шпателя берется материал с поверхности шейки матки (эктоцервикса) и из цервикального канала (эндоцервикса).
4. Полученный материал равномерно наносится на предметное стекло и фиксируется специальным раствором или высушивается на воздухе.
5. Стекло маркируется и отправляется в лабораторию для цитологического исследования.
НАПРАВЛЕНИЕ
для плановой, экстренной госпитализации (нужное подчеркнуть): плановой
Направляется в женскую консультацию (наименование и адрес стационара ЛПУ)
Фамилия: М.
Возраст: 38 лет
Адрес: (не указан в задаче)
Вид госпитализации: плановая, экстренная: плановая
Полный диагноз: D25.9 Лейомиома матки неуточненная.
Данные анамнеза и результаты обследования:
Жалобы: обеспокоена обнаруженными патологическими изменениями.
Анамнез: Менструации с 12 лет, регулярные, обильные. 2 родов, 4 аборта. Контрацептивы не применяет.
Объективно: АД 110/80 мм рт.ст., пульс 82 в мин., температура 36,6 гр.С. Живот мягкий, безболезненный.
Гинекологическое исследование: Наружные половые органы без патологии. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидный. Тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, крупнобугристое, плотное, безболезненное, по передней стенке узел 3х3 см. Придатки без особенностей. Своды глубокие, свободные. Выделения скудные, слизистые.
УЗИ от 10.02.25г.: Множественная интерстицио-субсерозная миома тела матки.
Фельдшер: (Ф.И.О., должность и подпись)
Дата выдачи направления:
Печать
-результаты ОАМ, ОАК, биохимических анализов крови, бактериоскопического исследования мазков (приклеить на бланках из приложения № 1 и заполнить): отсутствуют.