Решение задачи №4: Анамнез и обследование пациентки после родов

Хорошо, давайте разберем задачу по предоставленным изображениям. Задача №4 Из анамнеза: 08.05.25 г. у пациентки в условиях родильного дома произошли самопроизвольные срочные роды живым плодом. Во время беременности регулярно наблюдалась, патологии при обследовании не выявлено. Послеродовой период протекал без осложнений, в анализах патологические изменения не выявлены, грудное вскармливание успешно. 11.05.25 г. выписана с ребенком в удовлетворительном состоянии. На данный момент жалоб на состояние новорожденного не предъявляет. При обследовании заслуживают внимания следующие факты: Адекватна. Кожные покровы чистые, сухие, горячие. Молочные железы в состоянии лактации, мягкие, соски чистые, отделяемое из сосков - молоко. АД: 120/80 мм.рт.ст., Т-37,7 гр. Пн-110 ударов в минуту хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Со стороны внутренних органов грудной клетки патологии не выявлено. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в области гипогастрия. При пальпации определяется болезненное образование мягковатой консистенции выше лонного сочленения на два поперечных пальца. Перистальтика активная. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления без отклонения от нормы. Гинекологическое исследование: Наружные половые органы: сформированы правильно, кожные покровы чистые, обычной окраски, оволосение по женскому типу. Выделения емкое. Слизистая влагалища: чистая, складчатость выражена. Шейка матки: цилиндрической формы, чистая, наружный зев закрыт. Тело матки: в нормальном положении, размеры соответствуют 13-14 неделям беременности, болезненное при пальпации. Придатки: не увеличены, безболезненные. Влагалищное исследование: Влагалище: определяет ширину входа во влагалище, упругость стенок, емкость (узкое, широкое), растяжимость, состояние слизистой оболочки (степень влажности, характер физиологической складчатости, наличие разрастаний, рубцов, опухолей, перегородок, инфильтратов). Пальпируют бартолиновы железы (в норме не пальпируются). Навык 1. Проводить обследование пациенток с целью диагностики неосложненных острых заболеваний и (или) состояний, хронических заболеваний и их обострений, травм, отравлений. Навык 2. Проводить обследование женщин репродуктивного возраста с целью диагностики заболеваний, передающихся половым путем. Навык 3. Формируйте: Умение 3, Умение 4, Умение 5, Умение 6. Умение 3. Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Телосложение: нормостеническое. Кожный покров: чистый, сухой, обычной окраски. Лимфатические узлы: не увеличены. Костно-суставная система: без особенностей. Молочные железы: в состоянии лактации, мягкие, соски чистые, отделяемое из сосков - молоко. Умение 4. Данные объективного обследования: АД: 120/80 мм.рт.ст. ЧСС: 110 ударов в минуту. Температура: 37,7 гр. Дыхательная система: ЧДД, одышка, носовое дыхание, миндалины, грудная клетка, дыхание - без особенностей. Сердечно-сосудистая система: Пульс 110 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст., тоны сердца ясные, ритмичные, границы сердца не расширены, патологические шумы отсутствуют. Пищеварительная система: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в области гипогастрия. Печень, селезенка, кишечник - без особенностей. Стул - без особенностей. Мочеполовая система: Мочеиспускание - без особенностей. Симптом Пастернацкого - отрицательный. Умение 5. Визуальное исследование: Наружные половые органы: сформированы правильно, кожные покровы чистые, обычной окраски, оволосение по женскому типу. Влагалище: емкое (рожавшей), узкое. Слизистая влагалища: чистая (эрозированная), бледно-розовая (ярко-красная, синюшная), складчатость выражена. Шейка матки: цилиндрической (конической) формы, чистая (эрозированная), наружный зев закрыт (открыт, зияет), точечной (щелевидной) формы. Из цервикального канала: скудные (обильные), слизистые (гноивидные, сукровичные, кровянистые, кровяные, пенистые, стекловидные, крошковидные-творожистые), скудные (обильные), с запахом (без запаха, зловонные) выделения. Умение 6. Влагалищное пальцевое исследование: Влагалище: определяет ширину входа во влагалище, упругость стенок, емкость (узкое, широкое), растяжимость, состояние слизистой оболочки (степень влажности, характер физиологической складчатости, наличие разрастаний, рубцов, опухолей, перегородок, инфильтратов). Пальпируют бартолиновы железы (в норме не пальпируются). Тело матки: грушевидная, неправильной формы, смещенная, размеры (увеличено до 7 недель беременности), консистенция (плотная), мягковатая, мягкая. Характер поверхности: гладкая, бугристая, крупнобугристая, узловатая (размеры узлов, их локализация - по передней, задней, боковым стенкам). Расположение в полости малого таза: по средней линии, на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и крестца, отклонена (вперед, назад, в сторону). Болезненность при пальпации: (да, нет). Подвижность при движении за шейку матки: (да, нет). Придатки слева: без особенностей. Придатки справа: без особенностей. Определяют состояние сводов (глубина, симметричность правого и левого, уплощение, укорочение, болезненность, инфильтраты, опухоли). Характер выделений на перчатках: без особенностей. Навык 4. Умение 16. Формулировать предварительный диагноз в соответствии с международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем. -Диагноз предварительный основной: Острый эндометрит. -Диагноз (ы) сопутствующий: Послеродовой период. -Осложнения сопутствующего: нет. Навык 6. Интерпретация информации, полученной от пациента, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных обследований, с учетом возрастных особенностей и наличия заболеваний. Умение 2. Умение 8. Умение 13. -Характер лохий: кровянистые, умеренные. -Результаты ОАК, ОАМ, биохимических анализов крови, бактериоскопического исследования мазков (приложить на бланках из приложения № 1 и заполнить): ОАК: Лейкоциты 12,0 х \(10^9\)/л, СОЭ 25 мм/ч. ОАМ: без особенностей. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок 15 мг/л. Бактериоскопическое исследование мазков: Лейкоциты 20-30 в п/зр, кокковая флора. Навык 8. Направления пациента для консультаций к участковому врачу-терапевту, врачу общей практики (семейному врачу), участковому врачу-педиатру и врачам-специалистам. Умение 14. Обосновывать необходимость направления пациентов к участковому врачу-терапевту, врачу общей практики (семейному врачу), участковому врачу-педиатру и врачам-специалистам с учетом возрастных особенностей и наличия заболеваний. -Оформить направление в стационар. Навык 10. Определения медицинских показаний для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, а также паллиативной помощи. Умение 15. Определять медицинские показания для оказания медицинской помощи с учетом возрастных особенностей. -Перечислить показания для стационарного лечения у данной пациентки: 1. Лихорадка (температура 37,7°C). 2. Болезненность в области гипогастрия. 3. Болезненное образование в области гипогастрия. 4. Увеличение матки до 13-14 недель беременности. 5. Изменения в анализах крови (лейкоцитоз, повышенная СОЭ, С-реактивный белок). 6. Изменения в мазках (лейкоциты, кокковая флора). Характеристика лекарственных препаратов. | № | Наименование препарата | Наименование группы | Механизм действия | Побочные явления | Способы, дозы и особенности введения | |---|---|---|---|---|---| | 1 | Метронидазол таблетки 250 мг. | Противомикробное средство, производное нитроимидазола. | Нарушает репликацию ДНК бактерий, ингибирует синтез нуклеиновых кислот. | Тошнота, рвота, диарея, металлический привкус во рту, головная боль, головокружение, аллергические реакции. | Внутрь, после еды. Дозировка и длительность курса определяются врачом. | | 2 | Цефтриаксон 1,0 | Антибиотик, цефалоспорин III поколения. | Бактерицидное действие, ингибирует синтез клеточной стенки бактерий. | Аллергические реакции, диспепсия, флебит в месте введения, лейкопения, тромбоцитопения. | Внутримышечно или внутривенно. Дозировка и длительность курса определяются врачом. | | 3 | Метрогил 100 мл. | Противомикробное средство, производное нитроимидазола. | Нарушает репликацию ДНК бактерий, ингибирует синтез нуклеиновых кислот. | Тошнота, рвота, диарея, металлический привкус во рту, головная боль, головокружение, аллергические реакции. | Внутривенно капельно. Дозировка и длительность курса определяются врачом. | | 4 | Натрия хлорид 0,9 % | Раствор для инфузий, плазмозамещающее средство. | Восполняет дефицит жидкости и электролитов, дезинтоксикационное действие. | Отеки, гипернатриемия, гиперхлоремия. | Внутривенно капельно. Дозировка и скорость введения определяются врачом. | Техника забора мазка на бактериологическое исследование (описать). 1. Пациентка располагается на гинекологическом кресле. 2. Врач проводит осмотр наружных половых органов. 3. С помощью стерильного гинекологического зеркала обнажается шейка матки. 4. Стерильным одноразовым зондом или ложечкой берется материал из цервикального канала (эндоцервикса) и/или из заднего свода влагалища. 5. Полученный материал равномерно распределяется тонким слоем на предметном стекле. 6. Мазок высушивается на воздухе. 7. Предметное стекло помещается в специальный контейнер и направляется в лабораторию для микроскопического исследования и/или посева на питательные среды. 8. При необходимости, для забора материала из уретры используется специальный уретральный зонд.