Решение задачи: Желудочное кровотечение при язвенной болезни

Вот решение задачи, оформленное так, чтобы было удобно переписать в тетрадь школьнику: Задача 3. В приемное отделение городской больницы доставлен мужчина, 47 лет, с жалобами на головокружение, слабость, умеренную тошноту, черного цвета жидкий стул. За два часа до поступления была кратковременная потеря сознания. Из анамнеза выяснено, что в юности была диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. После этого не обследовался, не лечился. При поступлении кожные покровы бледные, влажные, пульс 90 в 1 мин, АД 90/60 мм рт. ст. 1. Поставьте предварительный диагноз, определите план обследования и лечебную тактику. 2. Объясните патогенез данного состояния.
Решение: 1. Предварительный диагноз, план обследования и лечебная тактика. * Предварительный диагноз: Острое желудочно-кишечное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, осложненное геморрагическим шоком I-II степени. * План обследования: 1. Общий анализ крови (для оценки степени анемии и количества тромбоцитов). 2. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, электролиты, печеночные пробы). 3. Коагулограмма (для оценки свертывающей системы крови). 4. Определение группы крови и резус-фактора. 5. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – для точной локализации источника кровотечения, оценки его активности и возможности эндоскопического гемостаза. 6. ЭКГ (для оценки состояния сердечно-сосудистой системы). 7. УЗИ органов брюшной полости (для исключения сопутствующей патологии). 8. Консультация хирурга. * Лечебная тактика: 1. Немедленная госпитализация в реанимационное отделение или отделение интенсивной терапии. 2. Строгий постельный режим. 3. Катетеризация периферической вены (желательно двух) для инфузионной терапии. 4. Инфузионная терапия: * Кристаллоидные растворы (например, физиологический раствор, раствор Рингера) для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК). * Коллоидные растворы (например, гидроксиэтилкрахмал) при необходимости. * При выраженной анемии (гемоглобин ниже 70-80 г/л) – трансфузия эритроцитарной массы. 5. Гемостатическая терапия: * Ингибиторы протонной помпы (ИПП) внутривенно (например, омепразол, пантопразол) в высоких дозах для снижения кислотности желудочного сока и создания условий для тромбообразования. * Транексамовая кислота внутривенно. * При нарушениях свертываемости крови – свежезамороженная плазма, викасол. 6. Эндоскопический гемостаз во время ЭГДС (например, клипирование, инъекции склерозирующих препаратов, аргоноплазменная коагуляция). 7. Назогастральный зонд для аспирации содержимого желудка и контроля за продолжающимся кровотечением. 8. Симптоматическая терапия: противорвотные средства при тошноте. 9. Хирургическое лечение при неэффективности консервативной и эндоскопической терапии. 2. Объяснение патогенеза данного состояния. Патогенез данного состояния (острого желудочно-кишечного кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки, осложненного геморрагическим шоком) можно объяснить следующим образом: 1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: У пациента в анамнезе есть язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Это хроническое заболевание, при котором в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки образуется дефект (язва). Язва может углубляться, разрушая стенки сосудов. 2. Разрушение сосуда и кровотечение: В результате обострения язвенной болезни или углубления язвы происходит эрозия или перфорация стенки кровеносного сосуда, расположенного в дне или по краям язвы. Это приводит к массивному кровотечению в просвет желудочно-кишечного тракта. 3. Мелена (черный жидкий стул): Кровь, излившаяся в просвет двенадцатиперстной кишки, под действием соляной кислоты желудочного сока и ферментов кишечника претерпевает изменения. Гемоглобин крови превращается в солянокислый гематин, который имеет черный цвет. Эта измененная кровь, проходя по кишечнику, вызывает появление черного жидкого стула, называемого меленой. Мелена является характерным признаком кровотечения из верхних отделов ЖКТ. 4. Острая кровопотеря и гиповолемия: Массивное кровотечение приводит к быстрой потере большого объема крови. Это вызывает уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемию). 5. Геморрагический шок: Снижение ОЦК приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, снижению сердечного выброса и, как следствие, к падению артериального давления (АД 90/60 мм рт. ст.). Организм пытается компенсировать это состояние, активируя симпатоадреналовую систему: * Тахикардия (пульс 90 в 1 мин): Учащение сердечных сокращений для поддержания сердечного выброса. * Спазм периферических сосудов: Перераспределение крови к жизненно важным органам (мозг, сердце), что проявляется бледностью кожных покровов. * Слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания: Эти симптомы обусловлены недостаточным кровоснабжением головного мозга из-за снижения АД и гипоксии. * Влажные кожные покровы: Могут быть связаны с активацией симпатической нервной системы и потоотделением в ответ на стресс и гиповолемию. * Тошнота: Может быть рефлекторной реакцией на кровотечение, гипоксию или раздражение слизистой оболочки желудка кровью. Таким образом, язвенная болезнь привела к кровотечению, которое вызвало острую кровопотерю и развитие геморрагического шока, проявляющегося характерными клиническими симптомами.