Задача:
Женщина, 25 лет, беременность 26 нед, первая. Госпитализирована по скорой медицинской помощи в связи с повышением АД до 170/120 мм рт.ст. Предъявляет жалобы на чувство нехватки воздуха, общую слабость. При осмотре: обращает на себя внимание одышка, частота дыхания - 22 в минуту, положение ортопноэ. Перкуторно - укорочение перкуторного звука. Аускультативно: дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы. АД - 170/115 мм рт.ст. на обеих руках, частота сердечных сокращений - 72 в минуту. При аускультации хлопающий I тон, диастолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии (картина митрального стеноза). На учете в женской консультации по поводу беременности не стоит.
Вопрос:
Какой препарат будет препаратом выбора для снижения АД у данной пациентки?
Варианты ответов:
а. Метопролол 25 мг внутрь
b. Нитроглицерин под язык (0,5-1 мг), при необходимости повторно через 10-15 мин. Наиболее эффективно внутривенно капельное введение нитроглицерина (10-20 мг в 100-200 5% раствора декстрозы, 1-2 мг/ч, максимальная скорость введения 8-10 мг/ч)
c. Нитропруссид натрия (начиная с 0,25 мг/кг/мин, максимально до 5 мг/кг/мин, максимально до 5 мг/кг/мин; эффект отравления плода цианидом может наступить при использовании более 4 ч)
d. Нифедипин короткого действия (10 мг внутрь, далее повторить через 30 мин при необходимости)
e. Метилдопа (начинают с назначения 0,25 мг, максимальная суточная доза 2 г/сут)
Решение:
У данной пациентки наблюдается тяжелая преэклампсия (АД 170/115 мм рт.ст.) в сочетании с признаками острой сердечной недостаточности (одышка, ортопноэ, влажные хрипы в легких, акцент II тона на легочной артерии, диастолический шум на верхушке, что указывает на митральный стеноз). Это осложняет выбор антигипертензивной терапии.
Давайте проанализируем каждый вариант:
а. Метопролол 25 мг внутрь
Метопролол (бета-блокатор) может использоваться для снижения АД, но при острой сердечной недостаточности и митральном стенозе его применение требует осторожности, так как он может усугубить бронхоспазм и снизить сократимость миокарда. Кроме того, пероральный прием не подходит для экстренного снижения АД при кризе.
b. Нитроглицерин под язык (0,5-1 мг), при необходимости повторно через 10-15 мин. Наиболее эффективно внутривенно капельное введение нитроглицерина (10-20 мг в 100-200 5% раствора декстрозы, 1-2 мг/ч, максимальная скорость введения 8-10 мг/ч)
Нитроглицерин является мощным вазодилататором, который снижает преднагрузку и постнагрузку, что особенно важно при острой сердечной недостаточности и отеке легких. Он быстро действует и хорошо контролируется при внутривенном введении. Это делает его очень подходящим для данной ситуации, особенно учитывая признаки сердечной недостаточности и митрального стеноза, где снижение преднагрузки является ключевым.
c. Нитропруссид натрия (начиная с 0,25 мг/кг/мин, максимально до 5 мг/кг/мин; эффект отравления плода цианидом может наступить при использовании более 4 ч)
Нитропруссид натрия является очень мощным вазодилататором, но его применение у беременных ограничено из-за риска отравления плода цианидом, особенно при длительном использовании. В данной ситуации, учитывая беременность, его следует использовать с крайней осторожностью и только при неэффективности других препаратов, и не как препарат выбора.
d. Нифедипин короткого действия (10 мг внутрь, далее повторить через 30 мин при необходимости)
Нифедипин короткого действия может использоваться для снижения АД при преэклампсии, но его быстрое и неконтролируемое снижение АД может быть опасным для плода и матери. Кроме того, при острой сердечной недостаточности предпочтительнее препараты, которые также улучшают гемодинамику сердца. Пероральный прием также не обеспечивает такой быстрой и точной коррекции, как внутривенное введение.
e. Метилдопа (начинают с назначения 0,25 мг, максимальная суточная доза 2 г/сут)
Метилдопа является препаратом выбора для длительной поддерживающей терапии гипертензии у беременных, но он не подходит для экстренного купирования гипертонического криза, так как его действие развивается медленно (через несколько часов).
Заключение:
Учитывая наличие тяжелой преэклампсии и острой сердечной недостаточности с отеком легких, препарат, который быстро и эффективно снижает АД, уменьшает преднагрузку и постнагрузку, является оптимальным. Нитроглицерин соответствует этим требованиям.
Ответ:
b. Нитроглицерин под язык (0,5-1 мг), при необходимости повторно через 10-15 мин. Наиболее эффективно внутривенно капельное введение нитроглицерина (10-20 мг в 100-200 5% раствора декстрозы, 1-2 мг/ч, максимальная скорость введения 8-10 мг/ч)