Решение задачи: Беременность, цистит, бактериурия

Задача:

Беременная, 25 лет, обратилась на рутинный прием к врачу акушеру-гинекологу на сроке гестации 18 нед. В анализе мочи обращают на себя внимание протеинурия 0,1 г/л и бактериурия. Из анамнеза известно, что пациентка страдает хроническим циститом, последнее обострение 1 год назад. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожный покров физиологической окраски. Температура тела 36,5 °С. Пульс - 78 в минуту. Артериальное давление (АД) - 110/65 мм рт.ст. При влагалищном исследовании: цервикальный канал сомкнут, выделения слизистые, скудные.

Вопрос:

Какой диагноз наиболее вероятен? Какие дополнительные исследования необходимо провести?

Варианты ответов:

а. Бессимптомная бактериурия

b. Обострение хронического цистита

c. Хронический пиелонефрит

d. Острый пиелонефрит

Решение:

Давайте проанализируем данные пациентки:

• Срок беременности: 18 недель.
• Анализ мочи: протеинурия 0,1 г/л и бактериурия.
• Анамнез: хронический цистит, последнее обострение 1 год назад.
• Объективный осмотр: состояние удовлетворительное, температура нормальная (36,5 °С), пульс 78, АД 110/65 мм рт.ст. (нормальное). Отсутствуют симптомы воспаления (лихорадка, боли в пояснице, дизурия).

Теперь рассмотрим предложенные диагнозы:

а. Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия характеризуется наличием бактерий в моче (бактериурия) при отсутствии каких-либо клинических симптомов инфекции мочевыводящих путей. У данной пациентки есть бактериурия, но нет симптомов (нормальная температура, нет дизурии, болей). Протеинурия 0,1 г/л может быть незначительной и не всегда указывает на серьезное поражение почек, особенно при отсутствии других признаков. Однако, наличие протеинурии при бессимптомной бактериурии требует дальнейшего обследования.

b. Обострение хронического цистита

Обострение хронического цистита обычно проявляется дизурией (болезненное, частое мочеиспускание), болями внизу живота, иногда субфебрильной температурой. У пациентки этих симптомов нет, состояние удовлетворительное, температура нормальная.

c. Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит может протекать бессимптомно или с минимальными проявлениями, но часто сопровождается протеинурией и бактериурией. Учитывая наличие протеинурии и бактериурии, а также отсутствие острых симптомов, хронический пиелонефрит является возможным диагнозом. Однако, для его подтверждения требуются дополнительные исследования.

d. Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит характеризуется выраженными симптомами: высокая температура, озноб, боли в пояснице, дизурия, интоксикация. У пациентки этих симптомов нет, температура нормальная, состояние удовлетворительное.

Наиболее вероятный диагноз:

Учитывая наличие бактериурии и протеинурии при отсутствии клинических симптомов инфекции мочевыводящих путей, наиболее вероятным диагнозом является бессимптомная бактериурия. Однако, наличие протеинурии (даже 0,1 г/л) требует исключения более серьезных состояний, таких как хронический пиелонефрит, который может протекать латентно.

Дополнительные исследования:

Для уточнения диагноза и исключения осложнений необходимо провести следующие дополнительные исследования:

1. Повторный общий анализ мочи и посев мочи на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам: для подтверждения бактериурии и выбора адекватной антибактериальной терапии.
2. Биохимический анализ крови: оценка функции почек (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации).
3. УЗИ почек и мочевого пузыря: для оценки структуры почек, исключения аномалий развития, обструкции мочевыводящих путей, признаков хронического воспаления.
4. Консультация нефролога: для комплексной оценки состояния почек и определения дальнейшей тактики ведения.

Выбор из предложенных вариантов:

Из предложенных вариантов, наиболее точно описывающим текущее состояние пациентки с учетом отсутствия симптомов, но наличия бактериурии, является бессимптомная бактериурия. Однако, важно помнить, что протеинурия требует дальнейшего обследования для исключения хронического пиелонефрита.

Если выбирать один наиболее вероятный диагноз из предложенных, то это бессимптомная бактериурия, так как острых симптомов нет, а хронический цистит без обострения не объясняет бактериурию и протеинурию в таком контексте. Хронический пиелонефрит также возможен, но бессимптомная бактериурия является более общим и первичным диагнозом, который требует дальнейшего уточнения.

Ответ:

а. Бессимптомная бактериурия

Дополнительные исследования:

1. Повторный общий анализ мочи и посев мочи на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам.
2. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина).
3. УЗИ почек и мочевого пузыря.
4. Консультация нефролога.