Задача
Пациентка, 26 лет, поступила в стационар с обострением хронического пиелонефрита. Беременность 34 нед. Во время беременности отмечались обострения хронического пиелонефрита 2 раза. Проведено 2 курса антибактериальной терапии с учетом чувствительности к препаратам. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 4000 в 1 мл. В общем анализе мочи - пиурия. При посеве мочи выявлен рост E. Coli - \(10^5\) колониеобразующие единицы. При определении чувствительности: амоксициллин + клавулановая кислота, ципрофлоксацин - умеренно чувствительна, моксифлоксацин, тетрациклин - чувствительна.
Какова тактика лечения данной пациентки?
Варианты ответов:
- Тетрациклин 0,5 г 4 раза в день
- Нитрофурантоин 100 мг 1 раз в сутки до родов
- Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) по 2 таблетки 2 раза в день
- Ципрофлоксацин 500 мг раз в день
Решение:
У пациентки на сроке беременности 34 недели диагностировано обострение хронического пиелонефрита. Важно выбрать антибактериальный препарат, который будет эффективен против выявленного возбудителя (E. Coli), безопасен для плода на данном сроке беременности и учитывать данные о чувствительности бактерий к антибиотикам.
По данным чувствительности, E. Coli чувствительна к амоксициллину + клавулановой кислоте, моксифлоксацину и тетрациклину. Ципрофлоксацин показал умеренную чувствительность.
Рассмотрим предложенные варианты с учетом беременности и чувствительности:
- Тетрациклин - противопоказан во время беременности, особенно во втором и третьем триместрах, из-за риска нарушения развития костей и зубов у плода, а также гепатотоксичности у матери. Несмотря на чувствительность E. Coli к нему, этот препарат нельзя использовать.
- Нитрофурантоин - это уроантисептик, который часто используется для профилактики и лечения инфекций мочевыводящих путей. Он считается относительно безопасным для применения во время беременности, но его применение обычно избегают в третьем триместре (после 38 недель) из-за риска гемолитической анемии у новорожденных. Однако на 34 неделе его применение возможно для профилактики или лечения неосложненных инфекций. В данном случае, учитывая обострение пиелонефрита, может потребоваться более системный антибиотик. Однако, если речь идет о поддерживающей терапии или профилактике после купирования острого процесса, нитрофурантоин может быть рассмотрен. Важно отметить, что в данном контексте, учитывая обострение, скорее всего, требуется активное лечение. Но если рассматривать его как препарат для длительной профилактики до родов, то это может быть вариантом.
- Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) - противопоказан в третьем триместре беременности из-за риска развития ядерной желтухи у новорожденных (сульфаниламиды) и потенциального влияния на метаболизм фолиевой кислоты (триметоприм).
- Ципрофлоксацин - это фторхинолон. Фторхинолоны противопоказаны во время беременности из-за потенциального негативного влияния на развитие хрящевой ткани плода. Несмотря на умеренную чувствительность, его применение нежелательно.
В условиях обострения пиелонефрита у беременной на 34 неделе, при наличии пиурии и бактериурии, требуется эффективное и безопасное лечение. Из предложенных вариантов, наиболее безопасным и потенциально эффективным (хотя и не всегда первым выбором при остром пиелонефрите) является нитрофурантоин, если рассматривать его как препарат для длительной поддерживающей терапии или профилактики. Однако, если речь идет об активном лечении обострения, то обычно используются цефалоспорины или защищенные пенициллины, к которым E. Coli чувствительна (например, амоксициллин + клавулановая кислота, который указан в чувствительности, но не в вариантах ответа для лечения). Если же вопрос подразумевает выбор из предложенных вариантов для *длительной* тактики лечения/профилактики до родов, то нитрофурантоин является единственным относительно приемлемым вариантом, хотя и с оговорками по сроку.
Учитывая, что в задаче указано "обострение хронического пиелонефрита" и "какова тактика лечения", а не профилактики, выбор становится сложнее. Однако, если из предложенных вариантов выбирать наименее вредный и потенциально эффективный, то нитрофурантоин может быть рассмотрен для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Для пиелонефрита обычно требуются более сильные системные антибиотики. Но если других вариантов нет, и учитывая, что E. Coli чувствительна к амоксициллину + клавулановой кислоте (который не представлен как вариант лечения, но указан в чувствительности), то, возможно, вопрос подразумевает выбор из предложенных для *продолжения* терапии или *профилактики* после купирования острого процесса.
Если же вопрос строго о лечении обострения, то ни один из предложенных вариантов не является идеальным для пиелонефрита на 34 неделе беременности. Однако, если выбирать "наименьшее зло" и предполагать, что это может быть частью комплексной тактики, то нитрофурантоин, хотя и не является препаратом первой линии для пиелонефрита, может быть использован в определенных ситуациях, особенно если другие безопасные антибиотики неэффективны или противопоказаны. Но его применение в третьем триместре требует осторожности.
Перечитав вопрос "Какова тактика лечения данной пациентки?", и учитывая, что E. Coli чувствительна к амоксициллину + клавулановой кислоте (который является безопасным для беременных), но его нет в вариантах ответа, мы должны выбрать из предложенных. Все остальные варианты (тетрациклин, ко-тримоксазол, ципрофлоксацин) имеют серьезные противопоказания при беременности на данном сроке.
Нитрофурантоин, хотя и не идеален для пиелонефрита, является единственным из предложенных, который может быть использован у беременных, хотя и с осторожностью в третьем триместре. Возможно, вопрос подразумевает его использование для поддерживающей терапии или профилактики после начального лечения более сильным антибиотиком, который не указан в вариантах. Если же это единственный препарат для лечения обострения, то это не лучший выбор, но из предложенных - единственный, который не имеет абсолютных противопоказаний.
В контексте выбора из предложенных вариантов, и учитывая, что другие препараты категорически противопоказаны, нитрофурантоин остается единственным, который может быть рассмотрен, хотя и с оговорками. Его обычно используют для цистита или профилактики, а не для пиелонефрита. Однако, если это единственный "безопасный" вариант из списка, то его и придется выбрать.
Давайте предположим, что вопрос подразумевает выбор из предложенных вариантов, и мы должны выбрать наименее вредный и потенциально применимый. Нитрофурантоин, хотя и не является препаратом выбора для пиелонефрита, может быть использован для лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных, за исключением последнего месяца беременности. На 34 неделе его применение возможно, но требует тщательного контроля.
Если бы был вариант с цефалоспоринами или защищенными пенициллинами, он был бы предпочтительнее. Но из предложенных, нитрофурантоин является единственным, который не имеет абсолютных противопоказаний на данном сроке.
Правильный ответ:
b. Нитрофурантоин 100 мг 1 раз в сутки до родов