Решение задачи: Функции крови (Дыхательная и Трофическая)

Кровь - жидкая подвижная ткань, циркулирую- щая по кровеносным сосудам, осуществляющая связь организма с внешней средой поддерживаю- щая гемостаз. Кровь осуществляет ряд важнейших функций, объединяющих органы в единую систему. К функциям крови относят: дыхательную -- пере- нос кислорода из легких в ткани и углекислого газа из тканей в легкие; трофическую перенос около 50 субстратов из кишечника в органы, из одного орга- на в другие; регуляторную - транспорт гормонов и других регуляторов метаболизма к клеткам-мише- ням; выделительную - переное продуктов обезвре- живания и продуктов катаболизма к органам вы- деления; защитную - образование антител и учас- тие в фагоцитозе; гомеостатическую -держа- ние осмотического давления, температуры, кислот- но-основного состояния и других параметров; гемо- статическую - свертывание крови для предотвра- щения кровопотерь. Объем крови у взрослого человека в среднем 4,5- 5,0 л. Процентное содержание форменных элемен- тов в крови (гематокрит) составляет мужчин 40- 54%, у женщин 36-42%. Жидкая часть крови без форменных элементов называется плазмой; Плаз. ма, освобожденная от белка фибриногена, называ ется сывороткой крови. Вязкость крови в 5-6 больше, чем вязкость воды. Скорость оседания эрит. роцитов (СОЭ) у мужчин равна 1-10 мм/час, у жен. щин -- 2-20 мм/час. Время свертывания крови вс. нозной -- 5-10 минут, артериаль30 сек. 5 минут. Время кровотечения не более 4 минут. Свойства крови и ее химический состав являют- ся зеркалом метаболизма, поэтому анализ в крови отдельных метаболитов и показателей имеет боль- шое значение для диагностики заболеваний и конт. роля эффективности лечения. Некоторые биохимические показатели крови (сыворотки, плазмы) увзрослых Объект Содержание в-ва, выражен. в еди- ницах системы Показатели исследования Остаточный азот сыворотка крови плазма крови 7.06-14,1 ммоль/л 65,0-85,0 г/л Белок общий Альбумин сыворотка крови сыворотка крови сыворотка крови 35-55 г/п Глобулины 23-35 Белковые элек- трофоретические фракции: альбумины 01-глобулины 012-глобулины В-глобулины у-глобулины 64,2 ± 1,8% 2,5-5% 7-13% 12,1±2,0% 13,3±1,6% Билирубины сыворотка крови 3,4-20 мкмоль/л 2-4 г/л Фибриноген плазма крови Гемоглобин цельная кровь (жен. ) (муж. ) 120-160 г/л 135-180 Глюкоза плазма крови 3,33-5,55 ммолыл 10 ПВК плазма крови 0,05-0,14 ммоль/л 11 Мочевина плазма крови 3,33-6,66 ммоль/л № Показатели Объект исследования Содержание в-ва, выражен. в еди- ницах системы 12 Мочевая кислота плазма крови (жен. ) си Креатинин Креатинин (муж. плазма крови моча 0,14-0,34 ммоль/л 0,20-0,42 ммоль/л (0,06-0,14 ммоль/л 6,8-17,7 ммоль/сутки 14 Щелочная сыворотка крови (жен. ) 0,7-2,1 мккат/л фосфатаза (муж. ) 0,9-2,29 мккат/л 15 Креатинфосфо- сыворотка крови 0,0-20 Е/л киназа 16 Кислая фосфата- за 17 сыворотка крови (жен. ) [0,3-1,5 моль/л (муж.) [0,3-1,5 ммоль/л 7 Сиаловая кислота 18 Холестерин плазма крови 130-200 усл. ед. 19 НЭЖК 20 Триацилглицери- плазма крови плазма крови плазма крови 3,3-6,5 ммоль/л 0,3-0,8 ммоль/л 0,5-2,1 ммоль/л ны Хиломикроны 22 ЛОНП (пре-в-ЛП) 23 ЛНП (в ЛП) сыворотка крови сыворотка крови сыворотка крови 0,0-2,0 г/л 1.0-1,5 г/л 2.0-4,0 г/л 24 ЛНП (а-ЛП) сыворотка крови 1,0-3,0 г/л 5-40 Ед/л 25 Трансаминаза Алат сыворотка крови 26 Трансаминаза AcAT сыворотка крови 5-40 Ед/л 27 Кетоновые тела плазма крови 28 Общие липиды плазма крови 29 Фосфолипиды плазма крови 30 Калий плазма крови 31 Калий эритроциты 32 Натрий плазма крови 33 Натрий эритроциты 34 Кальций 0,1-0,6 ммоль/л 3,8-6,7 г/п 2,2-4,0 г/л 4-5,5 ммоль/л 80. 0-100 ммоль/л 122-145 ммоль/л 3.0-13,0 ммоль/п сыворотка крови сыворотка крови 2,24-2,99 ммоль/л 35 Хлориды 95-110 ммоль/л ГЕМОСТАЗОМ называют систему механизмов, действие которых направлено, с одной стороны, на сохранение жидкого состояния крови, а с другой сто- роны на ограничение кровопотерь за счет под- держания целостности сосудистой стенки и обра- зования тромбов. Структурные элементы системы стенки кровеносных сосудов (главным образом эндотелий), клетки крови и сложные ферментные системы плазмы (коагуляционная, фибринолити- ческая, калликреин-кининовая, комплемента). Перечень и принятая нумерация основных фак- торов свертывания, продолжительность их полужиз- ни в циркуляции после внутривенного введения, а также необходимые для обеспечения гемостаза ми. нимальные концентрации или активность этих бел- ков приведены в следующей таблице. Факторы свертывания крови (по 3. С. Баркагану) Циф- Наиболее при- ровое нятые наиме- нования плазме Содержание в Период по- Мини- обо- зна- чение фак- торов г/л лужизни в мальный % ак- плазме по- уровень, тивно- сле внутри- необходи- сти венного мый для введения гемостаза Фибриноген Протромбин 1,8-4,0 Около 80-120 4-5 дней 2-4 дня 30 % 0,8 г/л 0,1 Тканевый тромбопластин Ас-глобулин, проакцелерин Около 70-150 24-34 ч. 10-15 % 0,01 Около 80-120 2-4 ч. 5-10 % 0,005 0,01-0,02 60-250 12-18 ч. 20-35 % VII Проконвертин Vill. C Антигемофипь- ный глобулин (ATT) IX PTC-фактор, фактор Крист- маса Около 0,003 70-130 20-30 ч. 20-30% Фактор Стюар- та-Проузра Около 0,01 80-120 48-56 ч. 10-20 % РТА-фактор Около 70-130 0,005 60 ч. Циф- ровое Наиболее при- нятые наиме- нования Содержание в Период по- лужизни в плазме по- сле внутри- плазме Мини- мальный уровень, обо- зна- чение фак- торов XII г/л % ак- тивно- сти венного введения необходи- мый для гемостаза Фактор Хагема- на, контактный фактор Около 0,03 70-150 50-70 ч. XIII Фибрин- стабилизирую- щий фактор, плазменная трансглутами- наза Около 4-5 0, 01-002 70-130 дней 3-5 % XIV Плазменный прекалликреин, фактор Флет- Около 60-150 0,05 ? чера XV Высокомолеку- лярный кинино- ген (ВМК), фак- тор Фитцже- ральда; фактор Флажок, фактор Вильсона Около 80-130 0,06 12. 1. Характеристика факторов свертывания крови 12.1.1. Плазменные факторы свертывающей системы Ф. I - фибриноген - фибриллярный белок, пре- вращается в фибрин (ф. Ia), образующий основу кро- вяного свертка. Ф. II -- протромбин -- кальцийзависимый пред- шественник активного протеолитического фермен- та тромбина (ф. Па). Ф. III - тканевый тромбопластин - фотфоли- попротеины клеточной Ф. IV - ионы Са2+, обеспечивают сближение и оптимальную ориентацию ферментов свертывания на кислых фосфолипидах поверхности тромбоцитов (ф. 3), на тканевом тромбопластине. мембраны. Ф. V -- проакцелерин -- предшественник акце- лерина (ф. V'), являющегося аллостерическим ак- тиватором липопротеидной природы, который вме- сте с Са2+, ф. Ха на поверхности тромбоцитов уско- ряет активацию ф. II в сотни раз. VII - проконвертин - предшественник про- теолитического фермента конвертина (ф. VIIa), ак- тивирующего в присутствии Са2+ ф. X. Ф. VIII' - антигемофильный глобулин - гли- копротеин, который имеет субъединицу VIII : К носитель коагуляционных свойств и субъединицу VIII : ВФ. VIII : ФВ (фактор Виллебранда) - носитель ад- гезионной активности; ф. VIII - аллостерический активатор ф. Х в присутствии Са2+ и ф. 3. Ф. IX (Кристмаса) - предшественник протеоли- тического фермента (ф. IXa), кальцийзависимый гли- копротеин, активатор ф. X. (Стюарта-Прауэра) - предшественник про- теолитического фермента тромбиназы (ф. Xa), каль- цийзависимый гликопротеин, активирующий пре- вращение протромбина в тромбин. Ф. XI (Розенталя) - предшественник протеоли- тического фермента плазменного тромбопластина (ф. XIa), гликопротеин, активатор ф. IX. Ф. XII (Хагемана) - предшественник ф. ХПа, фак- тор контакта, который активируется при контакте с отрицательно заряженными поверхностями, колла- геном, хондроитинсульфатом, под действием кате- холаминов, калликреина. ф. XIII - предшественник фермента трансглу- таминазы (ф. XIПа), образующего ковалентные свя- зи между молекулами фибрина (фибринатабилизи- рующий фактор). ф. XIV (Флетчера) - прекалликреин предше- ственник протеолитического фермента калликреи- на (ф. XIVa), катализирующего активацию ф. XIIa, а также образующего кинины. Ф. XV (Фитцджеральда-Вильямса-Флоджека) высокомолекулярный кининоген; образующийся из него кинин (ф. XVa) повышает чувствительность ф. XI к действию ф. XIIа. Факторы Па, VIIa, IXa, Xa, XIa, XПа, XIVa явля- ются трипсиноподобными сериновыми протеазами (имеют в активном центре радикал серина), осуще- ствляют частичный протеолиз соответствующих бел- ков по пептидным связям, в образовании которых участвуют АРГ- и ЛИЗ-карбоксильными группами. 12.1.2. Тромбоцитарные факторы свертывающей системы Тромбоцитарных факторов известно 11, из ко- торых: ф. 3 - тромбоцитарный тромбопластин - кис- лые фосфолипиды; Ф. 8 - тромбостенин или ретрактоэнзим, ката- лизатор ретракции сгустка, обладает АТФ-азной ак- тивностью. 12. 2. Первичный или сосудистотромбоцитарный гемостаз Эндотелий сосудов имеет тромборезистентность, обусловленную несколькими факторами, в том чис- ле выделением клетками эндотелия мощного инги- битора агрегации тромбоцитов - простациклина (простагландина I). При повреждении эндотелия об- нажается коллаген, при контакте с которым тром- боциты прилипают к стенке сосуда (адгезия тром- боцитов) и склеиваются в комья (агрегация тромбо- цитов). Эти процессы происходят при участии фак- тора Виллебранда (агрегационный компонент ф. VIII: ФВ), синтезирующегося в эндотелии сосудов, ионов Са2 и тромбоцитарных факторов - тромбок- сана А, и АДФ. Образуется тромбоцитарный тромб. Адгезированные тромбоциты, кроме того, выделяют серотонин и катехоламины, вызывающие спазм со- судов, способствующий остановке кровотечения. Этот этап гемостаза может быть достаточен для останов- ки кровотечения в капиллярах. Схема сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: Травма капилляров Разрушение мембраны тромбоцитов Выделяется ф. 3 Адгезия тромбоцитов Биогенные амины (гистамин, серотонин, триптамин) Тромбоксан ан Простаглан- дины Сужение сосудов ф. VIII'B - агрегационная (VIII'-ФВ) Агрегация тромбоцитов Тромбоцитарная пробка Остановка кровотече- ния в мелких сосудах 12. 3. Коагуляционный или плазменный гемостаз Это сложный многоступенчатый ферментатив- ный процесс, приводящий к формированию фиб- ринового сгустка, который повышает плотность тромбоцитарного тромба, закрепляет его на сосу- дистой стенке в месте повреждения. Схема коагуляционного гемостаза по внешнемумеханизму Травма тканей тканевый Ф. III тромбопластин в 15000 раз Ф. VII проконвертин - > конвертин Ф. VIIa частичный протеолиз Ca2+ Ф. Стюарта-Прауэра - Ха Стюарта-Прауэра частичный протеолиз Ca2+ Ф. II протромбин Ф. Па тромбин 1 2 ф. I фибриноген ф. XIII трансглутаминаза ф. V проакцелерин ф. фибрин ф. ХШа активная ф. V" акцелерин (мономер) трансглютаминаза фибрин + форменные элементы крови (полимер) рыхлый тромб тромбостенин (ф. 8), (ретрактоэнзим) синерезис плотный тромб жидкая часть крови остановка кровотечения Схема коагуляционного гемостаза по внутреннему механизму Основы биохимии Аномальная поверхность ф. XIV прекалликреин Xiia калликреин частичный протеолиз ф. XII Хагемана частичный протеолиз ф. ХПа Хагемана частичный протеолиз ф. XI Розенталя ф. XIa Розенталя частичный протеолиз ф. IX Кристмаса ф. IXa Кристмаса частичный протеолиз ф. Стюарта-Прауэра Ха Стюарта-Прауэра частичный протеолиз Ca2+ ф. II протромбин ф. Па тромбин (1) ф. I фибриноген ф. XIII трансглутаминаза ф. фибрин (мономер) ф. XIIIa активная трансглута- миназа проакцелерин фибрин + форменные (полимер) элементы крови акцелерин ф. VIII рыхлый тромб VIII - (коагуляционная) ф.8 (тромбостенин) плотный тромб жидкая часть крови мозга инсульт закупорка сосудов миокарда инфаркт патология т. д. патология Плазменные факторы в норме присутствуют в кро- ви в виде предшественников (неактивных форм). Активация свертывающей системы может осуществ- ляться по внутреннему и внешнему механизмам в зависимости от вызвавших ее причин: внешний ме- ханизм - при травме сосудов и тканей, внутрен- ний - при появлении аномальной поверхности на внутренней стенке сосуда (атеросклеротическая бляш- ка, обнажение коллагена, инородное тело) или при резком спазме сосуда под действием катехоламинов. Внутренний путь реализуется при адсорбции фор- мента калликреина (ф. XIVa) и высокомолекуляр- ного кининогена (ф. XV) на аномальной поверхнос- ти эндотелия сосудов. Калликреин активирует ф. XII двумя путями: с образованием ф. ХПа или с образованием фрагмента, активирующего, в свою очередь, прекалликреин. Кроме того, калликреин отщепляет от высокомолекулярного кининогена кинин (ф. XVa). Активированный фактор Хагемана (ф. XIIa) вместе с калликреином и кинином уча- ствует в активации ф. XI, который активирует фак- 2+ тор IX в присутствии Са2+. Активный фактор Крис- 2+ тмаса в присутствии Са2+ вызывает образование ак- тивного фактора Стюарта-Прауэра (ф. За). Этот про- цесс резко ускоряется в присутствии ф. VIII. Свертывание крови по внешнему пути начинает- ся с повреждения сосуда и тканей, в результате чего в кровь высвобождается тканевой тромбопластин (ф. III), он вызывает активацию ф. VII в присут- ствии Са2+ (впоследствии этот процесс резко усили- вается тромбином). Комплекс, состоящий из ф. III, ф. VIIa, ионов Са2+, по поверхности тромбоцитов приводит к активации ф. Х. Такими путями в крови образуется фермент тром- биназа (активный фактор Стюарта-Проуэра, ф. Xa). Остальные реакции свертывания крови одинаковы Основы биохимии в обоих механизмах. Тромбиназа осущеетеляет ча- стичный протеолиз протромбина, в результате чего образуется тромбин (ф. Па). Эта реакция происхо- дит на фосфолипидных мембранах агрегированных тромбоцитов (ф. 3), в присутствии Са2* и под дей- ствием ф. V' ускоряется в 104-105 раз благодаря близости и оптимальной ориентации всех компонен- тов на мембране. При активации протромбина от- щепляется N-концевой фрагмент, содержащий Ca2+ связывающие участки. Аналогичен механизм акти- вации ф. VII, ф. IX, ф. XI, ф. XII. ф. II - ф. 3, Са2+, ф. Ха, ф. V номеров - это главное звено в свертывании крови. ф. Па протромбин -- N-концевой пептид тромбин Тромбин - центральный наиболее мощный фер- мент свертывания крови, который превращает мо- лекулы белка фибриногена в молекулы фибрин-мо- Фибриноген -- гликопротеин, состоит из шести полипептидных цепей, соединенных дисульфидны- ми связями (две две ВВ, две у-цепи). Концы А и В цепей имеют сильный отрицательный заряд, что обусловливает хорошую растворимость фибриноге- на в плазме. Тромбин отщепляет эти заряженные концевые пептиды (фибринопептиды А и В), образу- ется мономер фибрина (аву),. ф. I фибриноген тромбин ф. Па ф. Ia рыхлый фибриновый (мономер фибрина) сгусток фибринопептиды А и В трансглютаминаза (ф. ХШа) стабилизированный фибрин-полимер Множество фибрин-мономеров участвует в об- разовании нерастворимого фибрин-полимера, чему способствует фермент трансглутаминаза (ф. Xilla), образующий поперечные сшивки при взаимодей- ствии радикалов лигина и глютамина, находящихся в разных молекулах фибрин-мономеров. Активный тромбин, помимо образования фибри- на, осуществляет активацию ф. Х, ф. VII, ф. V, ф. что необходимо для образования огромного ко- личества мономеров фибрина и из них - фибрин- полимера. Фибрин-полимер - это нерастворимая трехмерная сетчатая структура, в которой задержк- ваются форменные элементы, образуется рыхлый тромб (кровяной сверток). Далее происходит ретрак- ция свертка: под действием тромбостенина обладающего АТФ-азной активностью, выдавлива- ется жидкая часть из рыхлого тромба, остается плот- ный тромб, фиксированный к поврежденной поверх- новости. 12. 4. Противосвертывающие системы крови 12.4.1. Фибринолиз. Образовавшийся тромб существует 3-7 дн., пос- ле чего подвергается растворению подействием спе- пифической трипсиноподобной протеазы плазмина (фибринолизина) -- этот процесс называется фиб- ринолизом. Плазмин образуется из белка плазми- вагина, синтезируемого в почках и циркулирующе- в крови. Активация плазминогена осуществля- ется специфическим тканевым активатором плаз- мина (сериновой протеазой), которая активируется при контакте с фибрином. Наибольшее количество активатора имеется в ткани легких, в матке и предстательной железе. Образование плазмина про- исходит также под действием протеолитического Основы биохимии фермента урокиназы, присутствующего во многих тканях, фермента стрептокиназы гемолитического стрептококка. Активацию плазминогена усиливают катехоламины, трипсин, ф. ХПа. Активный плаз- мин расщепляет фибриновый сгусток на раствори- мые фибринопептиды (продукты деградации фиб- рина), что приводит к рассасыванию тромба: плазминоген тканевый активатор плазминогена урокиназа, стрептокиназа, катехоламины, ф. XIIa плазмин (фибринолизин) фибрин-полимер (в тромбе) растворимые фибринопептиды - рассасывание тромба 12.4.2. Антикоагуляционная система В плазме существует система факторов, препят- ствующих свертыванию, - антикоагулянтов. Это разные по структуре и свойствам вещества, тормо- зящие плазмокоагуляцию на разных уровнях, в за- висимости от чего их разделяют на: 1) ингибиторы образования активной тромбина- зы - антитромбопластиновая система; 2) ингибиторы активации тромбина - антитром- биновая система. К антитромбопластинам относят антифакторы XII, XI, IX, VIII, VII, XIV, V, X, синтезирующиеся в печени, связывающие соответствующие факторы при их активации. Из антитромбинов наиболее активным является белок антитромбин III. В присутствии гепарина ан- титромбин III образует прочный неактивный комп- лекс с тромбином, но может необратимо ингибиро- вать и другие сериновые протеазы - плазмин, трип- син, ф. ф. Ха, ф. XIa, ф. XIIa, ф. XIVa. Гепарин - гетерополисахарид, синтезируется в тучных клетках, имеет высокий отрицательный за- ряд, связывается со специфическим катионным уча- стком антитромбина III и других протеаз, вызывая конформационное изменение их молекулы. Анти- тромбин III и гепарин взаимодействуют протеаза- ми и порознь, при этом ингибирование менее эф- фективно, так как обратимо. Гепарин в небольшом количестве находится на стенках сосудов, снижая активацию внутреннего пути и препятствуя агрега- ции тромбоцитов. Таким образом, гепарин прояв- ляет антитромбиновое, антикоагуляционное и анти- агрегационное действие в системе гемостаза. При повреждении сосуда скорость тромбообразо- вания определяется не только последовательностью реакций, но и концентрацией факторов, которая рез- ко возрастает в ходе свертывания в результате ак- тивации тромбином ф. V, ф. VIII и ф. VII, по меха- низму положительной обратной связи. Этим дости- гается эффект каскада. 12. 5. Нарушения коагуляционного гемостаза ним относятся витамин К-зависимые факто- ры свертывания крови, гемофилии ДВС-синдром. 12.5.1. Роль витамина К Все плазменные факторы, кроме ф. III, ф. IV, син- тезируются в печени. Для синтеза ф. II, VII, IX и X требуется участие витамина К как кофактора у-глу- таматкарбоксилазы - фермента, образующего до- полнительную карбоксильную группу в радикалах глутаминовой кислоты при посттрансляционной мо- дификации этих факторов. Дополнительные карбок- сильные группы участвуют в связывании Са**. Основы биохимии Недостаточность витамина К или Ca2* приводит к нарушению свертывания. Добавление цитрата к 2 донорской крови связывает ионы Са2* и исключает их из процесса свертывания, чтобеспечивает дли- тельность консервации крови (цитратная кровь). СООН у-глутамат H - C - NH, + CO, COOH карбоксилаза (кофермент вит. К) глутаминовая кислота СООН H - C -- COOH у-карбоксиглутамат участвует в биосинтезе ф. II ф. VII ф. IX ф. 4-х факторов - C - NH, свертывания крови СООН 12.5.2. Гемофилии Нарушения гемостаза могут быть связаны с тромбоцитами, со стенкой сосудов или плазменны- ми факторами. Наследственные аномалии или де- фицит факторов плазмокоагуляции приводят к раз- личным типам гемофилии. Гемофилия А - связана с недостаточностью или аномалиями ф. VIII (VIII: K). Клинические прояв- ления: кровоизлияния в суставы, под кожу и мыш- цы, кровопотеря при травмах, носовые, желудоч- но-кишечные кровотечения и т. д. При недостаточности агрегационного компонен- та ф. VIII (VIII: ФВ) возникает болезнь Виллебран- да, характеризующаяся длительными кровотече- ниями даже после небольшой травмы. В отличие от гемофилии А при болезни Виллебранда снижа- ется адгезивность тромбоцитов к стеклу (in vitro), которая исчезает при добавлении нормальной бес- тромбоцитной плазмы или при добавлении ф. VIII. Гемофилия В (болезнь Кристмаса) обусловлена врожденным дефицитом ф. IX. По симптоматике аналогична гемофилии А. Однако при добавлении к к крови больного гемофилией В крови больного гемофилией А плазмокоагуляция нормализуется. Гемофилия С - обусловлена врожденным дефи- цитом ф. XI. Характеризуется кровотечением лишь ль при значительных травмах. Помощь больным гемофилиями оказывают пу- тем переливания нормальной крови, плазмы или введением недостающих факторов. 12.5.3. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) ДВС-синдром представляет собой общепатологи- ческий процесс, вызванный проникновением в кро- воток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов. Это ведет к тромбинемии, активации и истощению свертывающего, калликреин-кинино- вого, фибринолитического потенциалов, к развитию геморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и дисфун- кции органов, к интоксикации продуктами распа- да белков и других соединений. на Ключевое звено в развитии ДВС-синдрома тромбинемия, спровоцированная разнообразными это факторами, которые вызывают активацию свертывания и агрегацию тромбоцитов. Провока- ционные факторы разнообразны: инфекционные процессы, все виды шока, тяжелые травмы Основы биохимии ные состояния, острые внутрисосудистый гемолиз и цитолиз, акушерская патология, новообразова- ния, деструкция тканей, иммунные и иммуноком- плексные заболевания, аллергические реакции, обильные кровопотери, трансфузии или реинфузии крови, лечение препаратами, вызывающими агре- гацию тромбоцитов или рост прокоагулянтного потенциала, снижающими противосвертывающий или фибринолитический потенциал, лечение анти- коагулянтами или фибринолитиками (дозы, исто- щающие резерв антитромбина III или факторов фибринолиза), а также препаратами дефибриниру- ющего действия. К ДВС-синдрому могут привести затяжные гипоксии, наблюдается синдром и у боль- ных с множественными и гигантскими гемангио- мами. Все эти состояния и воздействия вызывают тромбинемию с поступлением в кровоток актива- торов свертывания и агрегации порознь или одно- временно. Течение процесса может быть острым или затяж- ным, рецидивирующим, хроническим и латентным. Существуют взаимопереходы между всеми этими формами. По результатам коагулологическогобследования в синдроме ДВС можно выделить четыре последова- тельно развивающиеся стадии, что корректно лишь по отношению к острым формам: I -- гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов; II переходная - нарастание коагулопатии и выявление тромбоцитопении, разнонаправленность изменения общих коагуляционных тестов; III - глубокая гипокоагулемия, достигающая полной несвертываемости крови; IV - восстановительная -- при благоприятном течении, исходов и осложнения - при неблагоп- риятном развитии процесса. При других формах ДВС необходимо учитывать: 1) состояние системы гемостаза; 2) выраженность и локализацию тромбозов и геморрагий; 3) выра- женность и продолжительность гемодинамических расстройств; 4) наличие и степень дыхательной не- достаточности, гипоксии и поражения органов, в первую очередь тех, которые повреждаются при нарушении микроциркуляции; 5) степень анемиза- ции; 6) сдвиги электролитного баланса и кислот- но-щелочного состояния. Это требует при описании различных форм ДВС- синдрома приводить не только данные, характери- зующие гемостаз, но и некоторые лабораторные при- знаки нарушения других систем. Острый ДВС-синдром. Ситуационная диагности- ка играет важную роль в выявлении этой формы синдрома. Следовательно, необходимо учитывать воздействия и патологические состояния, приводя- щие к развитию ДВС. Первичное распознавание включает определение: содержания тромбоцитов; протромбинового времени; этанолового теста; растворимого (остаточного) фибрина; антитромбина III. Наиболее эффективны для первичной верифика- ции ДВС-синдрома два признака: рост содержания ПДФ (продукты деградации фибрина) и тромбоци- топения. При отсутствии тромбоцитопении столь же на- дежны три признака: рост содержания в плазме ПДФ; увеличение концентрации ф. (пластиноч- ный антигепариновый фактор тромбоцитов); положительный этаноловый и протаминсуль- фатный тесты. Основы биохимии Если паракоагуляционные пробы отрицательны, надежность диагноза обеспечивают четыре признака: рост ПДФ; повышение содержания ф. снижение содержания фибриногена; падение концентрации антитромбина Ш. При невозможности определять ПДФ полезно использовать другие информативные сочетания: положительные паракоагуляционные пробы+тром- боцитопения+рост содержания ф. Р или те же про- 4 бы+тромбоцитопения+снижение содержания анти- тромбина III. Чтобы оценить истощение пула физиологических антикоагулянтов, компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой систем, используют следу- ющие показатели: содержания антитромбина III; гепарин-кофакторной активности; концентрация протеина С; количество плазминогена; содержания прекалликреина и высокомолеку- лярного кининогена; ф. XIIa-зависимого фибринолиза. Для оценки других систем, поражение которые приводит к возникновению ДВС-синдрома, или сис- тем, поражающихся при ДВС-синдроме, служат следующие показатели: уровня гемоглобина и эритроцитов в крови; эффективности дыхания и степени гипоксии; кислотно-щелочного состояния; электролитного баланса и диуреза: ф. XIIa-зависимого фибринолиза. Для оценки других систем, поражение которые приводит к возникновению ДВС-синдрома, или сис- тем, поражающихся при ДВС-синдроме, служат следующие показатели: уровня гемоглобина и эритроцитов в крови; эффективности дыхания и степени гипоксии; кислотно-щелочного состояния; электролитного баланса и диуреза: динамики креатинина и мочевины в крови; степени блокады микроциркуляции в орга- нах-мишенях (радиография и сканирование с ме- ченым фибриногеном). Подострое течение ДВС-синдрома характеризу- ется постепенным развитием коагуляционных сдви- гов, что выявляется динамическим наблюдением. Наряду с постепенным нарастанием клинической симптоматики в крови увеличивается содержание растворимых комплексов мономерного фибрина (по- ложительные паракоагуляционные пробы). Растет содержание ПДФ и ф. Р в плазме, падает содержа- ние тромбоцитов, антитромбина III и плазминовена. В моче может нарастать содержание креатинина, мочевины, остаточного азота, билирубина (почечная недостаточность) Затяжной (хронический) ДВС-синдром. На фоне флеботромбозов и ишемических явлений в течение долгого времени обнаруживается гиперкоагулемия: укорочение времени рекальцификации, активирован- ного частичного тромбопластинового времени, высо- кая спонтанная агрегация тромбоцитов, положитель- ные паракоагуляционные пробы, рост содержания ПДФ и ф. Р. При дальнейшем развитии процесс может перей- ти в стадию массивных и множественных тромбо- зов или в терминальную стадию острой гипокоагу- лемии и кровотечений (преимущественно желудоч- но-кишечных). Диагностика фаз ДВС-синдрома пред- ставлена в табл. на стр. 376. Геморрагические состояния могут возникнуть при недостатке витамина К, связанном с пораже- нием кишечника, дисбактериозом, поражением пе- чени, что ведет к нарушению синтеза полноцен- ных факторов II, VII, IX, X. Усиление свертываемости проявляется в склон- ности к тромбозам. Для предотвращения тромбо- 30в в качестве антикоагулянтов применяют анти- витамины К (дикумарол, синкумар и другие), яв- ляющиеся конкурентными ингибиторами у-глута- Основы биохимии маткарбоксилазы, а также гепарин, обладающий антикоагуляционным, антитромбическим и анти- агрегационным действием. № Исследуемый Норма Диагностика ДВС-синдрома (по биохимическим показателям) n/n показатель Фазы (стадии) ДВС-синдрома Тромбоциты 150- 300000 2150000 200000 400000 5-10 2 Время свер- тывания (мин)